Anemia Hemolítica Autoimune
Anemia hemolítica autoimune (AHAI) é o aumento da destruição de hemácias por mecanismos autoimunes, em geral autoanticorpos contra a superfície dos eritrócitos. Em 2020 foi publicado o primeiro consenso internacional sobre o tema e em 2021 o NEJM lançou uma revisão organizando o conhecimento sobre o tema [1, 2]. Vamos aproveitar para revisitar os principais pontos sobre o assunto.
AHAI por anticorpos quentes (AHAIaq)
A AHAIaq é caracterizada pela produção de anticorpos quase sempre do tipo IgG que se ligam a hemácias a uma temperatura de 37 C. A maioria dos pacientes tem um curso crônico com recorrências.
Metade dos casos de AHAIaq é primário (idiopático). O restante é secundário a outras doenças ou medicações (ver tabela 1). As drogas mais envolvidas são penicilinas e cefalosporinas, mas os inibidores de checkpoint (drogas antineoplásicas, ver post) também são implicadas.
Além de sinais de anemia e icterícia por hemólise, mais de 5% podem se apresentar com dor torácica. O risco de tromboembolismo venoso é aumentado . Estudos retrospectivos colocam o risco absoluto entre 15 a 30%.
A síndrome de Evans é a ocorrência simultânea de AHAIaq e púrpura trombocitopênica imune (PTI). Esse quadro se associa com anemia mais grave e um pior prognóstico.
Registre-se e ganhe 2 tópicos gratuitos da sua preferência!
Se você já é um membro do Guia TdC, faça o Login. Faça o login e conheça o Guia!Veja o que o Guia TdC te oferece:
- O Guia TdC é uma biblioteca de estudos bem selecionados resumidos em texto e em áudio, juntamente com todas as referências utilizadas. Tudo isso por um preço super acessível.
- Receba semanalmente as últimas recomendações e novidades com impacto direto na prática diária.
- Junte-se aos mais de 3.000 assinantes e atualize-se sem esforço.
Doença das aglutininas frias (DAF)
A DAF é um tipo de AHAI em que os autoanticorpos se ligam a hemácias entre 0 a 4 C (anticorpos frios). Esses autoanticorpos conseguem aglutinar eritrócitos, sendo designados aglutininas frias.
Descobertas da última década mudaram o entendimento da DAF primária. Pacientes que antes receberiam o diagnóstico de DAF idiopática, na verdade possuem um distúrbio linfoproliferativo clonal da medula óssea de difícil reconhecimento . As aglutininas frias são anticorpos monoclonais produzidos pelos linfócitos clonais da medula óssea, quase sempre da classe IgM.
Apesar desse novo entendimento de DAF, é possível ter síndrome das aglutininas frias de maneira secundária. As causas são infecções (Mycoplasma, EBV, CMV, SARS-CoV-2) ou neoplasias (tipicamente linfoma de células B agressivo).
Na DAF, além de hemólise, os pacientes podem apresentar acrocianose e eventos similares ao fenômeno de Raynaud.
Outros tipos de AHAI são hemoglobinúria paroxística ao frio (HPF) e a AHAI mista. A HPF, classicamente associada a uma complicação de sífilis terciária, hoje ocorre como uma rara complicação pós viral em crianças. A AHAI mista é definida pela presença de autoanticorpos IgG quentes e aglutininas frias.
Diagnóstico de AHAI
Lactato desidrogenase lática (LDH), bilirrubinas, haptoglobina e reticulócitos devem ser dosados sempre. Reticulocitose marcante apoia o diagnóstico de hemólise, mas contagens normais ou baixas podem ocorrer. Possíveis explicações são a presença de anticorpos contra precursores de hemácias ou doença medular associada.
O sangue periférico deve ser analisado na microscopia a procura dos seguintes achados:
- Esferócitos ocorrem na AHAIaq
- Agregados de eritrócitos podem surgir na DAF
- Esquizócitos para excluir microangiopatias trombóticas
Confirmada a hemólise, deve ser realizado o teste da antiglobulina direta (TAD) - o teste de Coombs direto. Esse teste detecta se as hemácias dos pacientes estão revestidas com imunoglobulina, complemento ou ambos. O TAD pode ser poliespecífico/simples, que não discrimina o tipo de anticorpo, ou monoespecífico, capaz de diferenciar qual imunoglobulina ou complemento está ligado à hemácia. Sempre que o TAD poliespecífico for positivo, deve ser realizado o TAD monoespecífico.
Hemólise com TAD positivo confirma AHAI. A depender do tipo de anticorpo do TAD, a investigação segue conforme o fluxograma 1.
TAD negativo não exclui a possibilidade de AHAI. Esse cenário ocorre em 5-10% dos casos. Na suspeita de AHAI com TAD negativo, é necessário excluir outras condições, entre elas hemoglobinúria paroxística noturna.
Tratamento de AHAIaq
O tratamento de AHAIaq é com prednisona 1mg/kg. Aproximadamente 80% dos pacientes têm resposta inicial, porém apenas 30-40% tem remissão sustentada após 1 ano. Em pacientes com Hb < 8 g/dL e idosos com comorbidades, o consenso internacional coloca como possibilidade associar rituximabe ao esquema inicial.
Como segunda linha, o rituximabe é a opção preferida. Esplenectomia pode ser considerada para aqueles que não melhoram com essa terapia. Resposta à esplenectomia ocorre em mais da metade dos pacientes, porém desses mais de 25% recorre em 1 ano. Desvantagens da cirurgia são aumento do risco de infecções e um risco ainda maior de trombose.
Aproveite e leia:
Reposição Intravenosa de Ferro
A anemia ferropriva é a causa mais comum de anemia no mundo. A reposição intravenosa de ferro é preferida em alguns casos devido a rápida correção da hemoglobina. Em maio de 2022, o Annals of Internal Medicine publicou um trabalho sobre o risco de anafilaxia associada ao uso de ferro intravenoso. Aproveitando o artigo, vamos revisar o tema.
Reações Transfusionais
Variando de autolimitadas até ameaçadoras à vida, as reações transfusionais são comuns na prática hospitalar. Essa revisão aborda as principais reações e a conduta diante delas. Uma referência nacional para o tema é o "Guia para uso de Hemocomponentes" do Ministério da Saúde.
Diagnóstico de Síndromes Mielodisplásicas
As síndromes/neoplasias mielodisplásicas (SMD) são um grupo de doenças da medula óssea cada vez mais compreendidas. Acompanhando essa evolução, o Journal of the American Medical Association (JAMA) e o New England Journal of Medicine (NEJM) lançaram revisões recentes sobre o tema. Esse tópico traz o entendimento atual sobre a causa e o diagnóstico desta entidade.
Fluidos na Pancreatite Aguda
Recentemente o New England Journal of Medicine publicou o Waterfall, um estudo sobre ressuscitação volêmica na pancreatite aguda. Um tema muito discutido e com poucas evidências. Vamos ver o que essa nova evidência acrescentou e revisar o tópico.
Tromboembolismo Venoso em Pacientes com DPOC Exacerbada
Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) apresentam risco até duas vezes maior para eventos trombóticos. Os sintomas de tromboembolismo pulmonar podem ser difíceis de distinguir de um episódio de exacerbação de DPOC. Um estudo publicado no International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease avaliou a prevalência de eventos tromboembólicos em pacientes admitidos com o diagnóstico de DPOC exacerbada. Este tópico revisa o tema e os achados do estudo.