Tratamento da Hipercalcemia da Malignidade
A hipercalcemia é uma complicação de diversas neoplasias, determinando pior prognóstico. Uma diretriz sobre o manejo dessa complicação foi publicada pela Endocrine Society em dezembro de 2022 e aproveitamos para revisar as possibilidades terapêuticas [1].
Mecanismo da hipercalcemia da malignidade e aspectos gerais
Hipercalcemia da malignidade (HCM) é a segunda causa mais comum de hipercalcemia, atrás apenas do hiperparatireoidismo. A HCM é uma complicação relativamente frequente de diversas neoplasias, ocorrendo em 20% a 30% dos pacientes com câncer [2].
Os principais mecanismos que explicam essa entidade estão detalhadas na tabela 1.
Independente da etiologia da HCM, o manejo deve incluir [3, 4]:
- Tratamento da neoplasia de base. A terapia oncológica reduz a incidência de HCM.
- Correção da depleção de volume. Desidratação é comum na HCM. A HCM causa diabetes insipidus nefrogênico, anorexia e vômitos. Recomenda-se hidratação venosa com NaCl 0,9%. Atenção para a monitorização do débito urinário, sinais de congestão e distúrbios hidroeletrolíticos.
O uso de diuréticos de alça não é obrigatório. Estas drogas devem ser reservadas para pacientes com congestão após a expansão volêmica. Mesmo nos que evoluem com congestão, a hidratação deve ser mantida [3].
Se houver urgência dialítica (lesão renal aguda acompanhada de congestão ou hipercalemia refratárias), a diálise com níveis reduzidos de cálcio no dialisato é uma opção terapêutica [3].
Registre-se e ganhe 2 tópicos gratuitos da sua preferência!
Se você já é um membro do Guia TdC, faça o Login. Faça o login e conheça o Guia!Veja o que o Guia TdC te oferece:
- O Guia TdC é uma biblioteca de estudos bem selecionados resumidos em texto e em áudio, juntamente com todas as referências utilizadas. Tudo isso por um preço super acessível.
- Receba semanalmente as últimas recomendações e novidades com impacto direto na prática diária.
- Junte-se aos mais de 3.000 assinantes e atualize-se sem esforço.
Manejo de hipercalcemia da malignidade
Na HCM moderada (cálcio total de até 14mg/dL) ou sintomática, a diretriz recomenda uso de antirreabsortivos. As opções de antirreabsortivos são denosumabe ou bisfosfonatos (BF) intravenosos - como ácido zoledrônico e pamidronato.
A preferência é pelo denosumabe em relação aos BF por sua superioridade nos estudos de profilaxia da HCM e prevenção de desfechos como fraturas, compressão medular ou necessidade de cirurgia [5-7]. Estes achados também permitem extrapolar a ideia de que, em pacientes com HCM refratária aos BF, o denosumabe pode ser tentado.
Pacientes com HCM grave (cálcio total > 14 mg/dL) podem ser manejados com a associação de antirreabsortivos e calcitonina injetável. A calcitonina tem tempo para início de ação mais rápido, porém a droga perde efeito com doses consecutivas, implicando em um período de eficácia entre 48 e 72 horas (fenômeno conhecido como taquifilaxia) [8]. A comercialização de calcitonina foi descontinuada no Brasil.
Manejo de hipercalcemia da malignidade em contextos específicos
Níveis elevados de calcitriol - forma ativa de vitamina D3:
Algumas neoplasias causam hipercalcemia através de níveis elevados de calcitriol.
Os corticóides são a droga de escolha para estes casos, pois inibem a absorção intestinal de cálcio e a enzima 1-α-hidroxilase, responsável pela formação de 1,25 dihidroxi-vitamina D. Em pacientes refratários, a diretriz recomenda associação do corticoide a um antirreabsortivo (denosumabe ou BF) [4, 9].
Carcinoma de paratireoide:
A ressecção cirúrgica é a base do tratamento.
Em pacientes que possuem contraindicação à cirurgia ou que mantêm hipercalcemia mesmo após o procedimento, sugere-se um antirreabsortivo ou um calcimimético. Calcimimético é uma droga que aumenta a sensibilidade do receptor de cálcio da paratireóide ao cálcio, reduzindo a secreção de paratormônio (PTH). Um exemplo de calcimimético é o cinacalcete [10].
A escolha entre essas opções é guiada pela gravidade da hipercalcemia. Há preferência por antirreabsortivos em pacientes sintomáticos ou com cálcio total > 12mg/dL, pois tem ação mais rápida e são melhor tolerados. Existe a possibilidade de associação entre calcimimético e BF se houver refratariedade com a terapia isolada [4, 9].
Veja um resumo das opções terapêuticas na tabela 2.
Aproveite e leia:
Eletrocardiograma nos Distúrbios Eletrolíticos
Os principais distúrbios eletrolíticos que afetam o eletrocardiograma (ECG) são os distúrbios do potássio, cálcio e magnésio. Essas alterações vão desde achados clinicamente insignificantes até arritmias ameaçadoras à vida. O ECG fornece informações imediatas e respalda condutas de emergência, sem necessidade de aguardar os resultados laboratoriais. O tópico Eletrocardiograma nos Distúrbios Eletrolíticos revisa os principais achados eletrocardiográficos nestas condições.
Síndrome de Wellens
A análise do eletrocardiograma (ECG) na dor torácica tem como divisor de águas a presença de supradesnivelamento do segmento ST (supra de ST). Alguns argumentam que o foco excessivo no supra de ST pode desviar a atenção de outros padrões relevantes no ECG. Aproveitando publicações recentes, vamos revisar o padrão de Wellens, um ECG que sempre deve ser lembrado.
Transfusão de Plaquetas Antes do Acesso Venoso Central
A garantia da agregação plaquetária é essencial para a segurança de procedimentos como a passagem de cateter venoso central. Um estudo publicado no New England Journal of Medicine (NEJM) em maio de 2023 avaliou a transfusão de plaquetas antes da punção de um cateter venoso central. Este tópico revisa as indicações e orientações na transfusão de plaquetas e traz os resultados do estudo.
Ceftriaxona para Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Pneumonia associada à ventilação mecânica ocorre com frequência em pacientes com doenças neurológicas agudas, como trauma cranioencefálico, AVC e hemorragia subaracnoidea. O estudo PROPHY-VAP avaliou a profilaxia dessa condição com dose única de ceftriaxona após a intubação orotraqueal, publicado no Lancet em maio de 2024. Este tópico explora os achados do estudo e as repercussões para a prática.
Colonoscopia no Rastreio de Câncer de Cólon
A colonoscopia é um método utilizado para rastreio de câncer de cólon, mas seus efeitos em reduzir riscos ainda geram discussões. Em outubro de 2022, foi publicado no New England Journal of Medicine o estudo NordICC, avaliando o impacto da colonoscopia nesse contexto. Vamos ver os achados do estudo e rever o tema.