Hipertensão Resistente e Baxdrostat
Hipertensão resistente afeta de 10% a 20% dos pacientes com hipertensão, levando a piores desfechos cardiovasculares. Em fevereiro de 2023, o New England Journal of Medicine publicou o estudo BrigHTN, testando a nova droga baxdrostat nessa população [1]. Neste tópico revisamos hipertensão resistente e avaliamos o que o estudo adicionou.
Qual é a definição de hipertensão resistente?
Segundo as diretrizes do Brasil, Estados Unidos e Europa hipertensão resistente (HR) é definida como pressão arterial (PA) acima da meta mesmo com o uso de três medicações anti-hipertensivas de classes diferentes , idealmente em dose máxima, sendo preferencialmente uma delas um diurético [1-3]. Acredita-se que a retenção de sódio e a expansão do volume extracelular contribuem com a HR.
Nem todos os incluídos nessa definição tem HR de fato. É necessário excluir fatores de pseudorresistência, entre eles aferição inadequada e não aderência. Para garantir que os valores são confiáveis, a HR deve ser confirmada com medidas de PA fora do consultório - seja monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou monitorização residencial da pressão arterial (MRPA).
Para verificar a aderência, muitos estudos utilizam dosagem de drogas no sangue ou urina. Na prática, é possível recorrer à tomada de medicação diretamente observada na unidade de saúde. Entre os fatores que podem melhorar a aderência estão:
- Educação do paciente
- Contato frequente com os profissionais de saúde
- Simplificar o tratamento (combinar várias drogas e um só comprimido)
- Reduzir os custos da prescrição
- Usar lembretes
- Monitorizar a pressão em casa.
Medicações que elevam a PA - como antiinflamatórios - também são possíveis culpados, devendo ser evitadas.
O conceito de hipertensão refratária é diferente de hipertensão resistente. Hipertensão refratária é definida como níveis inadequados de PA mesmo com cinco classes de antihipertensivos diferentes, sendo obrigatoriamente clortalidona e um antagonista do receptor mineralocorticóide. Um dos mecanismos propostos para explicar esse grupo é a hiperatividade simpática, por conta dos níveis elevados de frequência cardíaca e a ausência de resposta com terapia diurética intensiva.
Registre-se e ganhe 2 tópicos gratuitos da sua preferência!
Se você já é um membro do Guia TdC, faça o Login. Faça o login e conheça o Guia!Veja o que o Guia TdC te oferece:
- O Guia TdC é uma biblioteca de estudos bem selecionados resumidos em texto e em áudio, juntamente com todas as referências utilizadas. Tudo isso por um preço super acessível.
- Receba semanalmente as últimas recomendações e novidades com impacto direto na prática diária.
- Junte-se aos mais de 3.000 assinantes e atualize-se sem esforço.
Como manejar um paciente com hipertensão resistente?
Pacientes com HR devem ser investigados para hipertensão secundária. As causas de hipertensão secundária mais comuns nos pacientes com HR são: estenose da artéria renal, doença renal crônica e apnéia obstrutiva do sono. Para mais detalhes da investigação de hipertensão secundária, veja nosso episódio sobre hipertensão secundária.
O estudo PATHWAY-2 comparou bisoprolol, doxazosina, espironolactona e placebo em pacientes com HR [3]. Os pesquisadores encontraram que a espironolactona foi a melhor droga a ser acrescentada em pacientes com HR.
Apesar de a espironolactona ser a melhor escolha para HR, a medicação tem alguns problemas. A droga aumenta o risco de hipercalemia em pacientes com doença renal crônica, além de poder causar ginecomastia, irregularidades menstruais e sangramento pós-menopausa.
O que é o baxdrostat e o que o estudo BrigHTN acrescentou?
O baxdrostat é um inibidor da enzima aldosterona sintase, reduzindo a quantidade de aldosterona ao inibir a síntese da substância. Por não interferir no receptor de aldosterona, espera-se que alguns efeitos indesejados como ginecomastia não ocorram.
O BrigHTN foi um estudo de fase 2, multicêntrico, em pacientes com HR testando várias doses de baxdrostat uma vez por dia (0,5 mg, 1 mg e 2 mg) versus placebo. O desfecho primário era variação da PA sistólica no consultório em 12 semanas. Pacientes com taxa de filtração glomerular menor que 45 ml/min foram excluídos. Ao final, 248 pacientes concluíram o trabalho.
Os grupos 1 mg e 2 mg de baxdrostat reduziram significativamente a PA sistólica (-20 mmHg e -17 mmHg, respectivamente) em relação ao placebo (-9 mmHg). O grupo 0,5 mg não teve diferença estatisticamente significante na mudança de PA sistólica em comparação ao placebo (-12 mmHg).
A maioria dos eventos adversos foi leve e não relacionada ao baxdrostat. Dois pacientes tiveram hipercalemia com potássio sérico maior que 6 mEq/L, mas a hipercalemia não recorreu após a suspensão e posterior reintrodução da droga.
O efeito placebo foi grande, com uma redução de quase 10 mmHg na PA sistólica. É possível que esse efeito fosse reduzido se uma MAPA fosse usada como critério de inclusão, excluindo pacientes com HR por efeito do jaleco branco.
O trabalho deixa o baxdrostat como uma promessa, porém estudos com mais pacientes, avaliando MAPA e comparando com espironolactona são necessários.
Aproveite e leia:
Manejo da Agitação na Demência: Consenso da Associação Internacional de Psicogeriatria
Alterações comportamentais são comuns nos pacientes com doenças neurocognitivas. Esses sintomas são conhecidos pela sigla BPSD (Behavioral and Psychological symptoms of dementia). Neste tópico, vamos trazer o consenso de março de 2023 da Associação Internacional de Psicogeriatria (IPA, em inglês) sobre o manejo de um dos BPSD mais importantes do dia a dia do clínico: a agitação.
Diretriz de Gastroparesia do Colégio Americano de Gastroenterologia
Gastroparesia é uma síndrome caracterizada pelo retardo do tempo de esvaziamento gástrico, na ausência de obstrução mecânica. A diferenciação com outras condições como a dispepsia funcional pode ser difícil. Este tópico revisa as principais causas, sintomas, diagnóstico e tratamento da gastroparesia, baseado na diretriz do Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG) de junho de 2022 e em um estudo retrospectivo lançado na revista da Associação Americana de Gastroenterologia (AGA) em setembro de 2023.
Lesão Renal Aguda Induzida por Drogas
Medicamentos são uma das principais causas de lesão renal aguda, podendo corresponder de 14 a 26% de todas as causas, a depender da coorte. Essa revisão traz as principais drogas, divididas em 3 principais mecanismos: Lesão Tubular, Nefritite Intersticial e Nefropatia por Cristais. Vamos ver os pontos principais:
Semaglutida para Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada
O congresso da European Society of Cardiology (ESC) de 2023 trouxe mais um estudo com a semaglutida. Dessa vez, os pesquisadores avaliaram o efeito da droga em pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada. Esse tópico traz os resultados do estudo.
Fibrilação Atrial Durante Hospitalização
Fibrilação atrial no paciente internado é comum e o manejo tem particularidades quando comparado ao de pacientes ambulatoriais ou em sala de emergência. Em março de 2023, a American Heart Association publicou um posicionamento sobre fibrilação atrial nova em pacientes hospitalizados. Este tópico resume as principais recomendações do documento.