Diagnóstico de Síndromes Mielodisplásicas
As síndromes/neoplasias mielodisplásicas (SMD) são um grupo de doenças da medula óssea cada vez mais compreendidas. Acompanhando essa evolução, o Journal of the American Medical Association (JAMA) e o New England Journal of Medicine (NEJM) lançaram revisões recentes sobre o tema [1, 2]. Esse tópico traz o entendimento atual sobre a causa e o diagnóstico desta entidade.
O que é uma síndrome mielodisplásica?
Síndrome/neoplasia mielodisplásica (SMD) é um termo que agrupa várias neoplasias hematológicas que comprometem a função da medula óssea. Algumas características típicas de uma SMD são:
- Manifestação clássica: citopenia sem causa clara em uma pessoa idosa.
- Gatilho inicial: surgimento de uma célula tronco hematopoiética maligna com vantagem replicativa sobre as demais.
- Achado na medula óssea: alterações morfológicas (mielodisplasia). Isso não é exclusivo de SMD, podendo ocorrer em outras neoplasias mielóides e na deficiência de vitamina B12/ácido fólico.
A fisiopatologia das SMD é variada. Uma SMD pode se desenvolver de diversas maneiras. Contudo, didaticamente, o surgimento de uma SMD pode ser dividido em quatro fases (nem todos os pacientes passam por todas essas fases):
- Mutação em uma célula tronco hematopoiética que adquire vantagem replicativa. Isso leva à expansão da população da célula que sofreu a mutação, situação chamada de hematopoiese clonal.
- As células tronco mutadas migram para outras regiões de medula óssea através do sangue periférico. Quando no mínimo 4% das células hematopoiéticas possuem a mutação, a condição é chamada de hematopoiese clonal de potencial indeterminado (CHIP, da sigla em inglês), um precursor de SMD. A mutação é detectada através do sequenciamento de nova geração.
- Quando a hematopoiese clonal se torna dominante na medula, surge a citopenia. A depender do grau de dominância clonal, displasia morfológica e alterações citogenéticas, essa condição pode ser chamada de SMD ou de citopenia clonal de significado indeterminado (CCUS, da sigla em inglês).
- Desenvolvimento de leucemia mielóide aguda (LMA) secundária. A aquisição de novas mutações leva ao surgimento de clones com cada vez mais dificuldade de se diferenciar (blastos). Quando a quantidade de blastos passa de 20% , o diagnóstico de LMA secundária é configurado.
As mutações garantem vantagem replicativa para as células tronco malignas, porém são desvantajosas para as células progenitoras (um passo mais avançado na maturação celular), causando apoptose excessiva. Por isso a combinação paradoxal de uma medula hipercelular e um sangue periférico com citopenias.
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Quais são os sintomas de síndrome mielodisplásica?
Os sintomas mais comuns de SMD são consequências das citopenias (anemia, neutropenia e plaquetopenia). Fadiga ocorre em 55% dos pacientes, febre e infecções em 15% e sangramento em 8%.
Anemia é a citopenia mais presente. Costuma ser macro ou normocítica. Muitos têm leucopenia em consequência de uma neutropenia absoluta. Plaquetopenia está presente em até um quarto dos pacientes. Enquanto que anemia isolada é frequente, plaquetopenia não é uma manifestação inicial comum.
O sangue periférico pode mostrar alterações morfológicas. A anormalidade mais comum dos eritrócitos na SMD é a presença de macroovalócitos. Nos leucócitos, uma alteração descrita são os neutrófilos hipossegmentados, conhecida como anomalia de pseudo Pelger Huet. Esse achado confere ao núcleo a aparência de dois lobos ligados por um fino fio.
Existe uma calculadora que ajuda a estimar a probabilidade de SMD baseada em dados clínicos e laboratoriais em pacientes com anemia sem explicação. Uma vez que existe a suspeita de SMD, a medula óssea deve ser avaliada.
Como diagnosticar uma síndrome mielodisplásica?
O diagnóstico é feito através da análise da biópsia de medula óssea e do aspirado medular (mielograma). O mais comum é que a medula na SMD seja hipercelular, mas também pode ser hipocelular.
O critério da Organização Mundial de Saúde para o diagnóstico de SMD exige a presença de uma citopenia por no mínimo 6 meses. Além disso, a contagem de blastos na medula deve ser menor que 20% e deve ocorrer displasia em no mínimo 10% das células nucleadas de pelo menos uma linhagem. Mesmo sem displasia, é possível diagnosticar SMD em um paciente com citopenia refratária se algumas anormalidades citogenéticas estiverem presentes (ver tabela 1 e tabela 2).
Existem outras condições neoplásicas e não neoplásicas que causam citopenias e displasia medular que não são SMD. Causas de displasia medular estão agrupadas na tabela 3.
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