Corticoides na Pneumonia Adquirida na Comunidade

A diretriz IDSA/ATS de 2019 não recomenda o uso de corticóides em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC), independentemente da gravidade. O uso é restrito a pacientes com sinais de sepse e choque séptico, conforme a orientação do Surviving Sepsis de 2021 [4] (consulte o tópico "Vasopressores e Corticoide no Choque Séptico"). Em contraste, uma diretriz da Society of Critical Care Medicine (SCCM) e da European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) de 2017 recomenda o uso em pacientes com PAC hospitalizados [5].

As evidências para o uso de corticoides na PAC são inconsistentes. O ensaio clínico randomizado mais recente, de 2022, não encontrou diferença na mortalidade em 60 dias ao comparar metilprednisolona 40 mg e placebo em pacientes com PAC grave [6]. No entanto, o estudo teve baixo recrutamento e uso tardio de corticoides, o que pode ter reduzido seu efeito anti-inflamatório. Outros ensaios randomizados menores apresentaram alto risco de viés, critérios de inclusão variados e resultados variáveis em relação à mortalidade [7, 8].

Com relação às revisões sistemáticas disponíveis, os resultados também são conflitantes [9-12]. A dificuldade de padronizar os critérios de inclusão e a qualidade dos estudos avaliados colocam em dúvida o benefício de mortalidade encontrado em algumas destas revisões. Em uma destas, o benefício encontrado foi principalmente no subgrupo de pacientes com PAC grave [12].

Além da dúvida dos potenciais benefícios, o uso de corticoides pode causar efeitos adversos, como hiperglicemia e infecções secundárias [13].

O estudo CAPE COD foi realizado para avaliar a eficácia da hidrocortisona em pacientes com pneumonia grave. Foi um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, duplo-cego e de fase 3, realizado em 31 hospitais franceses.

O estudo focou em pacientes com pneumonia grave, conforme critérios específicos, para reduzir as discrepâncias dos estudos anteriores. Os pacientes foram incluídos se apresentassem pelo menos um dos seguintes critérios:

• Início de ventilação invasiva ou não-invasiva com PEEP ≥ 5 cmH2O
• Uso de cateter nasal de alto fluxo com FiO2 > 0.5 e relação pO2/FiO2 < 300
• Máscara não reinalante com estimativa de pO2/FiO2 < 300
• Índice de Gravidade de Pneumonia (PSI) > 130

Alguns critérios de exclusão foram: choque séptico (neste caso, por apresentar indicação de uso mais estabelecido), pneumonia aspirativa, diagnóstico de influenza, pneumonia hospitalar e uso de corticoides por outra condição.

A intervenção consistiu no uso de hidrocortisona 200 mg por 4 a 8 dias, com desmame até 8 a 14 dias no total (consulte o protocolo na tabela 3), comparado ao placebo. O desfecho primário foi mortalidade em 28 dias. Um total de 800 pacientes foram randomizados.

Tabela 3

O estudo mostrou benefício no grupo intervenção quanto ao desfecho primário (redução absoluta de -5,6%; -9,6% a -1,7%, IC 95%; p = 0,006). Desfechos secundários, como necessidade de intubação orotraqueal, tempo de intubação e uso de vasopressores, também apresentaram benefícios.

Não houve diferença em infecções secundárias ou sangramento gastrointestinal, mas o grupo intervenção precisou de doses maiores de insulina por dia.

Este trabalho fortalece a indicação de corticoides em pacientes com pneumonia grave, principalmente levando em consideração a definição de PAC grave dos critérios de inclusão. Algumas situações comuns estavam nos critérios de exclusão, e o uso deve ser evitado nestes casos (exceto quando o critério de exclusão era uma situação com benefício consolidado de corticoides). Além disso, é necessário estar atento aos eventos adversos, como hiperglicemia.