Anticoagulação na Síndrome Antifosfolípide
A síndrome antifosfolípide (SAF) é uma doença autoimune caracterizada por eventos trombóticos recorrentes e uma das bases do manejo é a anticoagulação. Em 2022 foi publicada uma metanálise no Journal of the American College of Cardiology sobre o uso de anticoagulantes diretos na SAF [1]. Nesse tópico revisamos o tema e trazemos o que esse estudo acrescentou.
Quais as manifestações da SAF e como fazer o diagnóstico?
A SAF tem três características marcantes:
- Eventos trombóticos (venosos, arteriais e/ou microvasculares)
- Complicações obstétricas
- Persistência de anticorpos antifosfolípides (anticoagulante lúpico; anti-beta2-glicoproteína-1 e anticardiolipina)
O diagnóstico exige a presença de uma manifestação clínica (trombose ou complicação obstétrica) associada à positividade de anticorpos (critério laboratorial). Os detalhes sobre critérios clínicos e laboratoriais podem ser revisados na tabela 1 e foram detalhados no nosso Episódio 175: Síndrome Anticorpo Antifosfolípideo.
Existem manifestações de SAF não contempladas nos critérios diagnósticos. Alguns exemplos são trombocitopenia, doença valvar cardíaca, nefropatia, manifestações cutâneas (pioderma gangrenoso e vasculopatia livedoide) e disfunção cognitiva [2].
A ocorrência de trombose de múltiplos órgãos indica uma expressão clínica de SAF com alto risco de morte, conhecida como SAF catastrófica. As manifestações são variáveis e incluem lesão renal aguda, hemorragia alveolar difusa e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA ou SARA). O diagnóstico pode ser desafiador especialmente quando a presença de anticorpos antifosfolípides não é conhecida previamente [2].
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Quais são as recomendações atuais para o manejo dos fenômenos trombóticos?
O manejo dos fenômenos trombóticos inclui a profilaxia primária em pacientes de alto risco, tratamento de fase aguda e prevenção secundária (após o evento trombótico estabelecido) [3].
Profilaxia primária:
- Indicação: pacientes assintomáticos com alto risco trombótico. Este grupo de alto risco é caracterizado pela presença persistente de anticoagulante lúpico (mesmo que isoladamente) ou persistência de anticorpos antifosfolípides em combinação.
- Recomendação: ácido acetilsalicílico (AAS) 75 a 100 mg/dia.
Profilaxia secundária em paciente com tromboembolismo venoso (TEV):
- Indicação: pacientes com SAF confirmada e TEV.
- Recomendação: antagonista de vitamina K (varfarina) com objetivo de RNI entre 2-3.
Profilaxia secundária em paciente com evento tromboembólico arterial:
- Indicação: pacientes com SAF confirmada e evento tromboembólico arterial
- Recomendação: antagonista de vitamina K (varfarina), com objetivo de RNI entre 2-3 ou 3-4 a depender do risco individual de trombose ou sangramento. A associação de AAS à varfarina (com alvo de RNI entre 2-3) pode ser considerada.
Recorrência de trombose (venosa ou arterial) na vigência de anticoagulação:
- A principal recomendação é a avaliação da adesão à terapia, bem como investigação de outros fatores de risco (malignidade, risco cardiovascular elevado).
- As diretrizes recomendam como alternativas: associar AAS 75-100 mg/dia ao antagonista de vitamina K, com objetivo de RNI entre 2-3; ou antagonista de vitamina K, com objetivo de RNI entre 3-4; ou troca para heparina de baixo peso molecular.
Na SAF catastrófica a principal recomendação é a combinação de corticosteróides, heparina e imunoglobulina ou plasmaférese. Opções como eculizumabe e rituximabe estão em estudo, especialmente em casos refratários. Além disso, deve-se procurar fatores precipitantes e tratá-los (especialmente infecções).
Existe espaço para anticoagulantes orais diretos (DOAC) na SAF?
Os estudos para avaliação dos anticoagulantes diretos (DOAC) na SAF são motivados pela sua facilidade posológica e ausência de necessidade de monitoramento. Além disso, já tem indicação estabelecida na prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial não valvar e na terapia de tromboembolismo venoso (trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar) não associado à SAF [4].
A metanálise publicada pelo Journal of the American College of Cardiology em 2022 agrupou 4 ensaios clínicos randomizados, com um total de 474 indivíduos. Os estudos compararam DOAC (rivaroxabana ou apixabana) à varfarina em pacientes com SAF e evento tromboembólico prévio. Foram avaliados prevenção de novos eventos tromboembólicos (arteriais ou venosos) e segurança (incidência de sangramentos e mortalidade) [1].
Os DOACs foram associados a uma chance 5 vezes maior de eventos tromboembólicos arteriais (odds ratio 5.43), especialmente AVC isquêmico (odds ratio 10.74). Não houve diferença significativa na prevenção de TEV ou complicações hemorrágicas [1].
O que a metanálise acrescenta? Quais são as limitações do estudo?
A metanálise reforça as recomendações prévias de superioridade dos antagonistas de vitamina K no tratamento de pacientes com SAF. Em uma análise de subgrupos, os desfechos foram piores independente do tipo de SAF (triplo positiva ou outras combinações).
Uma das possíveis explicações para a superioridade dos antagonistas da vitamina K é o fato de agirem em várias etapas da cascata de coagulação [1, 4].
A metanálise incluiu poucos estudos e edoxabana e dabigatrana não foram avaliados.
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