Hidroclorotiazida na Prevenção de Cálculos Renais
Cálculos renais têm uma prevalência de 7 a 20%, sendo mais frequentes em homens [1]. O cálcio é o componente principal dos cálculos e a hipercalciúria é a alteração metabólica mais comum nos pacientes com nefrolitíase [2, 3]. Diuréticos tiazídicos reduzem a excreção urinária de cálcio e podem ajudar a reduzir a incidência de cálculos renais. Em março de 2023, o New England Journal of Medicine publicou o estudo NOSTONE que avalia o uso da hidroclorotiazida na prevenção da nefrolitíase [4]. Este tópico revisa a prevenção de nefrolitíase e traz os resultados do estudo.
Prevenção de cálculos renais
As medidas preventivas de nefrolitíase incluem mudanças no estilo de vida e terapia medicamentosa. Algumas intervenções reduzem a formação de todos os tipos de cálculos, outras são aplicáveis apenas para alguns tipos específicos de litíase.
As seguintes orientações são recomendadas para reduzir todos os tipos de cálculos:
- Ingerir líquidos para produzir pelo menos dois litros de urina por dia
- Reduzir a ingesta de sódio
- Aumentar a ingestão de frutas e vegetais
- Perder peso
Em relação aos cálculos de oxalato de cálcio (os mais comuns), não é recomendado uma dieta restrita em cálcio. A redução do cálcio dietético reduz o cálcio livre no intestino, potencialmente aumentando a absorção intestinal de oxalato. Além disso, uma estratégia dietética com pouco cálcio já foi testada clinicamente e não teve bons resultados [5]. Reduzir a quantidade de proteína animal e limitar a ingestão de comidas com alto teor de oxalato, sacarose e frutose são intervenções dietéticas sugeridas para reduzir cálculos de oxalato.
As intervenções farmacológicas variam conforme a anormalidade metabólica que predispõe à nefrolitíase. Em geral, podem ser resumidas da seguinte maneira:
- Hipercalciúria: diuréticos tiazídicos
- Hipocitratúria (redução da quantidade de citrato na urina): citrato de potássio
- Hiperuricosúria: alopurinol
- Hiperoxalúria: depende da causa. Na hiperoxalúria entérica, suplementação com cálcio ou citrato auxilia a reduzir o oxalato livre no intestino. Suplementos de vitamina C devem ser suspensos, pois aumentam a oxalúria. A hiperoxalúria primária é um conjunto de erros inatos do metabolismo e possuem intervenções específicas.
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Tiazídicos e o efeito hipocalciúrico
Os diuréticos tiazídicos inibem a reabsorção de sódio no túbulo contorcido distal. Nessa região, esses medicamentos aumentam a absorção de cálcio facilitando a entrada do eletrólito na célula tubular e sua extrusão pela membrana basolateral. Outro mecanismo hipocalciúrico é o aumento da reabsorção proximal de cálcio. Isso ocorre pelo estado de hipovolemia, que aumenta a reabsorção proximal de sódio e água e de maneira passiva aumenta a absorção de cálcio [6].
O efeito hipocalciúrico dos tiazídicos é a explicação teórica para o uso na prevenção de cálculos de cálcio. Além do raciocínio fisiológico, alguns estudos mostraram redução efetiva na formação de novos cálculos [7, 8].
O estudo “NOSTONE”
O “NOSTONE” avaliou diferentes doses dos tiazídicos na prevenção de cálculos de cálcio em um estudo duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, realizado com pacientes de 12 centros da Suíça.
Os pacientes incluídos tinham pelo menos dois episódios de nefrolitíase nos últimos 10 anos. Os cálculos eram compostos de pelo menos 50% de oxalato de cálcio, fosfato de cálcio ou uma mistura de ambos. Todos receberam recomendações dietéticas para prevenção de nefrolitíase.
Os participantes foram randomizados para tomar hidroclorotiazida nas doses de 12,5 mg, 25 mg ou 50 mg/dia ou placebo. Uma tomografia para avaliação de nefrolitíase era realizada no início do estudo e outra no final do acompanhamento de 3 anos. O desfecho avaliado foi recorrência clínica ou radiológica de nefrolitíase.
Foram incluídos 416 pacientes com mediana de duração de seguimento de 2,9 anos. Não foi encontrada relação estatisticamente significativa entre a dose de hidroclorotiazida e a recorrência da nefrolitíase. Na análise isolada da recorrência radiológica, a recorrência foi menor nos grupos em uso de 25 e 50 mg/dia de hidroclorotiazida.
A ocorrência de eventos adversos graves não diferiu entre os grupos. Contudo, a incidência de hipocalemia, alergia cutânea, elevação da creatinina basal, diabetes e gota foi maior nos grupos com hidroclorotiazida.
Os resultados questionam a força dos tiazídicos na prevenção de cálculos. Fica a dúvida se ocorreria benefício clínico com um acompanhamento mais longo, já que houve diferença em recorrência radiológica. De todo modo, existe um espaço para opções mais efetivas.
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