Pré-oxigenação e Oxigenação Apneica na Intubação

Níveis de saturação de O2 (SpO2) abaixo de 90% ocorrem em um terço dos pacientes durante a intubação em sequência rápida. Esse é um evento potencialmente grave. Algumas consequências incluem instabilidade hemodinâmica, lesão cerebral hipóxica e parada cardiorrespiratória. O tempo que o paciente permanece com saturação abaixo de 90% aumenta o risco de complicações [2, 3].

Idealmente, deve-se manter a saturação acima de 92% durante a intubação. A queda da saturação ocorre de forma progressivamente mais rápida com a dessaturação. O maior ponto de deflexão da curva de dissociação da hemoglobina acontece com a SpO2 em aproximadamente 93% como se observa na figura 1 [4].

Figura 1

A estratégia mais usada e conhecida para prevenir a dessaturação é a pré-oxigenação. Ela consiste em oferta de oxigenação com alta fração inspirada de O2 (FiO2) imediatamente antes da intubação. A pré-oxigenação adequada deve ser mantida por pelo menos 3 minutos. A máscara não-reinalante (MNR), bolsa-válvula-máscara (BVM) ou ventilação não invasiva (VNI) podem ser usados para pré-oxigenação. Quando MNR ou BVM são usados, o fluxo de oxigênio deve o "flush rate". Isso significa girar a válvula do fluxômetro até o final, mesmo após atingir 15 L/min. Essa estratégia pode fornecer fluxos de 30 a 60 L/min, otimizando a oferta da FiO2. Na VNI utiliza-se FiO2 de 100%.

A escolha do dispositivo para a pré-oxigenação é feita conforme o risco de hipoxemia de cada paciente [5]:

• SpO2 > 95% (baixo risco para dessaturação) - pacientes colaborativos sem hipoxemia grave, a MNR é um opção adequada [6].
• SpO2 entre 91 e 95% (alto risco para dessaturação) - o uso de MNR, BVM com PEEP e CPAP é semelhante em pacientes colaborativos.
• SpO2 < 90% (hipoxêmico) - Em pacientes com hipoxemia grave e/ou necessidade> 10 L/min de oxigênio antes da intubação, há benefício do uso de VNI para aumentar o tempo de apneia segura [7].

A via aérea tem que estar adequadamente desobstruída e posicionada. Em casos de pacientes com rebaixamento do nível de consciência e ventilação espontânea inadequada (musculatura cervical hipotônica, flexão cervical e queda posterior da língua), o uso de BVM pode ser preferível. A BVM permite manipulação cefálica e cervical para manter a abertura da via aérea e adequada adaptação da interface máscara-face com as manobras jaw-thrust ou chin-lift e a cânula orofaríngea (cânula de Guedel).

Figura 2

Em pacientes adequadamente pré-oxigenados, o tempo estimado para dessaturação abaixo de 90% está resumido na figura 2, sendo dependente de fatores como idade, peso e doenças crônicas.