Asma - GINA 2023

Idealmente todo paciente deve ser diagnosticado antes do início da terapia com corticóide inalatório. A medicação pode reduzir ou mascarar os sintomas respiratórios e normalizar a prova broncodilatadora.

Familiares com asma e a presença de outras doenças atópicas favorecem o diagnóstico. Alguns sintomas são mais específicos de asma, como sibilos, dispneia, tosse e opressão torácica, especialmente quando têm as seguintes características:

• Mais de um desses sintomas em associação;
• Sintomas piores à noite ou no início da manhã, o que significa variação no tempo e em intensidade;
• Os sintomas são desencadeados ou exacerbados por infecções virais, exposição a aeroalérgenos, mudança de temperatura, tabagismo ou outras exposições.

Algumas características devem levantar a suspeita de diagnósticos diferenciais. As principais são as seguintes:

• Tosse como um sintoma isolado
• Expectoração abundante
• Dispneia associada a lipotimia, cefaleia ou parestesias
• Dor torácica
• Dispneia induzida por exercícios associada a estridor

Quando esses sintomas estão presentes, sugerem outras patologias, conforme evidenciado na tabela 1.

Tabela 1

Asma de início da idade adulta deve levantar duas suspeitas: asma ocupacional e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Asma ocupacional pode representar até 20% das causas de asma em adultos. O principal tratamento é afastar o paciente da atividade envolvida na exposição. Pode ser difícil diferenciar asma de DPOC, especialmente em tabagistas. Variação na intensidade dos sintomas, prova broncodilatadora fortemente positiva e capacidade de difusão do monóxido de carbono aumentada ou "normal-alta" sugerem asma [3].

A confirmação diagnóstica com espirometria é importante para evitar diagnósticos e tratamento em excesso e identificar diagnósticos diferenciais.

Espirometria com prova broncodilatadora é o exame mais utilizado para documentar a limitação variável do fluxo aéreo. Considera-se uma prova broncodilatadora positiva quando o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) aumenta em 200 ml E 12% do valor pré broncodilatador. Esse não é o único critério entre as diretrizes. A European Respiratory Society e a American Thoracic Society (ERS/ATS) sugerem utilizar o aumento de 10% do previsto no VEF1 como critério para definir uma prova broncodilatadora positiva [4].

Pacientes que já estão em uso de corticoide inalatório podem apresentar prova broncodilatadora negativa. Nessa situação, duas estratégias podem ser usadas para revelar o diagnóstico de asma. Na primeira, comparam-se espirometrias pré e pós início do corticoide inalatório, quando disponíveis. Pacientes com acréscimo no VEF1 de 200ml E 12% do valor pré broncodilatador quatro semanas após a medicação, podem ser considerados como tendo prova broncodilatadora positiva.

A segunda opção sugerida pelo GINA é a realização do step down - que consiste na redução ou suspensão momentânea do corticoide inalatório para realização da espirometria. Para isso, o paciente deve ter bom controle da asma e não possuir fatores de risco para exacerbações. Geralmente é realizada redução da dose de corticoide inalatório entre 25 a 50% ao longo de 3 meses.

Além dos valores de VEF1 na espirometria, outras avaliações sugerem o diagnóstico de asma:

• Variação do peak flow diurno maior que 10%;
• Melhora da função pulmonar em 200 ml E 12% do valor pré broncodilatador em adultos submetidos a espirometria após 4 semanas de tratamento;
• Variação no VEF1 em 20% durante o teste de broncoprovocação com metacolina ou 15% com hiperventilação, manitol ou salina hipertônica;
• Variação na espirometria entre consultas;
• Teste do exercício positivo, com queda de 10% no VEF1 E 200 ml após exercício.

Após documentar a variabilidade é importante verificar se a relação do VEF1/CVF também se encontra reduzida, caracterizando obstrução. O GINA sugere utilizar o limite inferior da normalidade. Em adultos, esse valor geralmente corresponde a uma relação entre 0.75 e 0.80. A espirometria com obstrução sem prova broncodilatadora positiva não exclui asma.

A avaliação do controle da asma é feita por dois principais critérios: controle de sintomas e o risco de exacerbações.

O controle de sintomas pode ser avaliado com questionários como o Asthma Control Test (ACT), ou perguntando sobre sintomas nas quatro semanas anteriores à consulta. Ao questionar o paciente sobre sintomas, quatro variáveis são definidoras:

• Presença de despertar noturno
• Presença de sintomas diurnos mais de duas vezes na semana
• Uso de medicação de resgate mais do que duas vezes na semana
• Limitação nas atividades diárias

Com essas informações é possível classificar o controle da asma do paciente:

• Asma controlada: ausência dos sintomas interrogados nas últimas quatro semanas
• Asma parcialmente controlada: presença de um ou dois dos sintomas interrogados nas últimas quatro semanas
• Asma não controlada: presença de três ou quatro dos sintomas interrogados nas últimas quatro semanas.

O risco de exacerbações deve ser avaliado procurando ativamente fatores de risco. O maior fator de risco é o controle inadequado dos sintomas. Outros fatores são: uso frequente de SABA (beta agonista de curta ação) de resgate, má adesão ou prescrição inadequada de corticoide inalatório, VEF1 inferior a 60%, tabagismo, obesidade, fração exalada de óxido nítrico (FeNO) elevada, eosinofilia, exacerbação grave com necessidade de intubação no último ano. A tabela 2 agrupa estes e outros critérios de risco para exacerbações.

Tabela 2

A avaliação do controle de sintomas e do risco de exacerbações deve ser registrada separadamente em prontuário. Um paciente pode ter ao mesmo tempo bom controle de sintomas e alto risco de exacerbações, precisando de maior vigilância.

O acompanhamento do paciente com asma também deve ser realizado com a espirometria. Recomenda-se, além do exame feito ao diagnóstico, sua repetição três a seis meses após atingir dose estável de corticoide inalatório. Posteriormente, a cada um ou dois anos.

A asma deve ser classificada quanto a gravidade. A gravidade ajuda a identificar quais pacientes se beneficiam de terapia adicional, como imunobiológicos. Essa classificação é retrospectiva e depende de qual tratamento foi necessário para controlar a doença:

• Asma leve: controlada com baixa dose de corticoide inalatório ou corticoide-formoterol quando necessário - steps 1 e 2 do GINA. O termo "asma leve" vem sendo desencorajado, pois pode reduzir a adesão ao tratamento por fazer o paciente minimizar sua condição. O maior problema desse termo é que a asma leve pode levar a exacerbações graves.
• Asma moderada: controlada em uso de corticoide inalatório-LABA (beta agonista de longa ação) em dose baixa ou moderada - steps 3 e 4 do GINA.
• Asma grave: asma não controlada com dose elevada de corticoide-LABA ou controlada apenas com altas doses de corticoide-LABA. Quando o paciente precisa dessas doses, inicialmente é classificado como asma de difícil controle. Nessa situação, sempre devem ser avaliadas comorbidades, dificuldade de adesão e tratamento inadequado dos sintomas. Após a exclusão desses fatores, a asma de difícil controle é caracterizada como asma grave. Cerca de 3,7% dos pacientes entram nesse grupo de acordo com o GINA. Todo paciente com asma grave deve ser referenciado ao especialista para fenotipagem e seguimento.

O objetivo do tratamento é atingir bom controle de sintomas, reduzir o risco de exacerbações, mortalidade e obstrução persistente do fluxo aéreo. A principal medicação é o corticoide inalatório (ICS). O uso de broncodilatadores de forma isolada, principalmente de curta duração, se correlaciona com maior risco de exacerbações (veja o tópico sobre Asma e Uso de Beta Agonistas de Curta Ação).

A terapia inalatória deve ser ajustada periodicamente, em geral a cada três meses. A depender do controle, o paciente pode subir ou descer nos steps do tratamento.

Tabela 3

A tabela 3 apresenta as formulações, doses e dispositivos dos principais corticoides inalatórios, corticoides em combinação com LABA, corticoides em combinação com SABA, corticoides em associação com LAMA (antimuscarínico de longa ação) e LAMA isoladamente.

O GINA propõe duas "vias" ou "tracks" possíveis - a via preferencial deve ser utilizada quando as formulações com formoterol estão disponíveis. A principal diferença do formoterol para os outros LABAs é que ele possui um rápido início de ação, apesar de ser um beta agonista de longa duração. Isso permite que ele seja usado para manutenção e para alívio, dispensando a necessidade de SABA para alívio.

Figura 1

Step 1

O step 1 deve ser escolhido quando o paciente apresenta sintomas menos de duas vezes ao mês. Pode-se utilizar ICS-formoterol em baixa dose quando necessário ou fazer uso de ICS associado a SABA caso a opção seja pela via alternativa. O GINA 2023 também deixa como opção o uso de ICS-SABA como medicação de resgate, uma novidade em relação à edição de 2022 em que as medicações eram oferecidas em dispositivos separados.

Step 2

Indicado quando o paciente apresenta mais de dois episódios sintomáticos ao mês, porém menos de quatro a cinco vezes por semana. Na via preferencial com formoterol, os steps 1 e 2 são iguais. Ambos utilizarão ICS-formoterol sempre que precisarem para alívio. Essa estratégia traz a vantagem de controle de sintomas com o formoterol e redução de exacerbações por causa da maior dose de corticoide inalatório.

Na via alternativa, o indicado é utilizar um corticoide inalatório de manutenção associado a SABA ou SABA+ICS sempre que necessário. O uso de corticoide de manutenção diário está associado a maior controle de sintomas do que o ICS-formoterol apenas quando necessário, porém como se trata de uma medicação de uso diário, a adesão é menor [5].

Step 3

É a escolha quando o paciente possui sintomas na maioria dos dias ou quando é acordado por sintomas da doença pelo menos uma vez por semana. Nesse caso, na via preferencial, utiliza-se uma estratégia conhecida como MART (maintenance-and-reliever therapy). Na MART o tratamento de manutenção e o de alívio são realizados com ICS-formoterol em dose baixa.

A via alternativa é escolhida quando não há formoterol, utilizando-se um ICS-LABA em dose baixa como manutenção. A terapia de alívio é feita com SABA ou SABA+ICS, uma vez que os demais beta agonistas de longa duração não apresentam um efeito tão imediato para alívio quanto o formoterol.

Step 4

Inclui pacientes que apresentam sintomas na maioria dos dias ou são acordados por sintomas da doença pelo menos uma vez na semana, além de possuírem comprometimento de função pulmonar.

Tabela 4

No caso da via preferencial, utiliza-se ICS-formoterol em dose moderada e como alívio, enquanto na via alternativa a orientação é de um ICS-LABA em dose moderada a alta e SABA ou SABA+ICS como alívio. A tabela 4 disponibiliza as doses de cada um dos corticoides inalatórios e a dosagem que os classifica em baixa, moderada ou alta dose.

Caso o paciente chegue ao step 4 e ainda esteja com asma não controlada ou parcialmente controlada, deve-se progredir o tratamento para o step 5. Nesse momento o GINA orienta o início de um LAMA. Estudos indicam que o LAMA nessa população melhora discretamente a função pulmonar e o risco de exacerbações, porém sem melhora significativa nos sintomas ou na qualidade de vida [6].

Todo paciente que esteja no step 5 deve ser referenciado para o especialista para fenotipagem, geralmente utilizando dosagem de IgE total, prick test ou IgE específico para aeroalérgenos, eosinófilos séricos e do escarro e fração de óxido nítrico exalada (FeNO). Após essa avaliação, três fenótipos são descritos:

• Asma grave alérgica: IgE total elevada, prick test ou IgE específica positivos.
• Asma eosinofílica: eosinófilos séricos acima de 150, eosinofilia do escarro maior que 2-3%, FeNO acima de 20 ppm.
• Asma não eosinofílica: eosinófilos séricos ou no escarro baixos, IgE baixa.

Fenotipar o paciente indica a via de inflamação predominante para auxiliar na escolha do imunobiológico, quando indicados. Atualmente estão disponíveis as seguintes opções:

• Anti-IgE: omalizumabe, utilizado para as formas predominantemente alérgicas
• Anti-IL5: mepolizumabe, reslizumabe e benralizumabe são escolhas para o subtipo eosinofílico
• Anti-IL4/13: dupilumabe, também pode ser utilizado na asma eosinofílica, especialmente quando o FeNO for elevado ou estiver associado a dermatite atópica e/ou esofagite eosinofílica.
• Anti-TSLP: tezepelumabe. Atua no início da cascata de inflamação em uma citocina presente no epitélio e portanto pode ser utilizada para qualquer subtipo de asma, inclusive a neutrofílica/paucigranulocítica.

Apenas uma minoria dos pacientes apresentam realmente asma grave. Antes de considerar terapias avançadas, sempre devem ser investigadas comorbidades (doença do refluxo, tabagismo, apneia do sono, polipose nasal, etc), garantir a técnica inalatória e adequação do dispositivo para o paciente.

Exacerbação é a piora aguda ou subaguda dos sintomas e da função pulmonar em relação ao basal. Muitas vezes o diagnóstico de asma é suspeitado durante uma exacerbação.

O fator desencadeante da exacerbação deve ser procurado. Alguns exemplos de desencadeantes são:

• Infecções virais ou bacterianas
• Exposição a alérgenos como poeira, mofo e outros
• Alergia alimentar
• Dificuldades de adesão
• Mudanças sazonais
• Poluição ambiental

Os sintomas mais comuns são piora da dispneia associada a sibilos e tosse. Muitos pacientes com asma também possuem alergia alimentar, e os sintomas de asma exacerbada podem ser confundidos com anafilaxia. A distinção entre as condições não é simples e a administração de adrenalina não deve ser atrasada em caso de dúvida.

Algumas pessoas, especialmente homens e pacientes com asma grave não controlada, podem não perceber o agravamento dos sintomas. Esses pacientes tendem a chegar no pronto socorro com sintomas mais graves.

A forma mais objetiva de documentar a piora da função pulmonar é através da medida do pico de fluxo expiratório (peak flow), que pode ser realizado a partir dos cinco anos de idade. Um resultado inferior a 50% do predito classifica a exacerbação como grave. A aferição do pico de fluxo também auxilia a avaliar a resposta ao tratamento e pode ser repetida quantas vezes forem necessárias durante o atendimento.

A gasometria arterial é reservada para casos selecionados. Pacientes com pico de fluxo expiratório inferior a 25% do predito ou em insuficiência respiratória devem ter gasometria arterial coletada. O exame confirma a saturação de oxigênio e fornece a pCO2. Elevação da pCO2 indica hipoventilação e redução do volume-minuto, podendo significar fadiga respiratória.

A radiografia de tórax também não deve ser solicitada de rotina. Seu papel na asma exacerbada é para descartar diagnósticos diferenciais como insuficiência cardíaca descompensada, pneumotórax, pneumonia e atelectasias [7]. Deve ser considerada em pacientes que não estão respondendo à terapia.

A exacerbação da asma deve ser classificada de acordo com a gravidade. Essa classificação é feita com base em parâmetros clínicos, exclusivamente.

Nas exacerbações leves ou moderadas o paciente consegue falar frases completas, não se apresenta agitado, não utiliza musculatura acessória e possui frequência cardíaca entre 100 e 120 bpm.

Exacerbações graves são aquelas em que o paciente consegue falar apenas palavras, se mostra agitado durante a avaliação, possui frequência respiratória superior a 30 ipm ou frequência cardíaca maior que 120 bpm, utiliza musculatura acessória ou apresenta saturação em ar ambiente menor que 90%. Qualquer um desses já caracteriza a exacerbação como grave.

As medidas que trazem maior benefício no tratamento da exacerbação são o SABA e corticoide sistêmico.

Devem ser usados 4-10 puffs de SABA por inalador dosimetrado em conjunto com o espaçador, a cada 20 minutos na primeira hora. O uso do espaçador facilita a administração, já que pacientes em exacerbação podem não conseguir fazer uma inspiração forçada adequada para a técnica correta. A dose recomendada de prednisolona é de 40 a 50 mg por 5 a 7 dias e pode ser iniciada durante o atendimento na emergência.

Quatro parâmetros devem estar presentes para alta médica:

• Melhora sintomática, sem necessidade do uso de SABA para alívio
• Saturação em ar ambiente > 94%
• Melhora no pico de fluxo, idealmente acima de 60-80% do previsto (ou melhora em relação ao basal do paciente)
• Condições socioeconômicas para alta

Pacientes com exacerbação grave devem ser transferidos para unidades com possibilidade de monitorização e vigilância intensiva.

A primeira decisão em pacientes com exacerbação grave é quanto à necessidade de intubação. O uso de ventilação não invasiva não mostrou benefício claro na asma exacerbada, mas pode impedir uma intubação. A intubação não deve ser atrasada em casos de indicação evidente, especialmente em pacientes com redução importante do nível de consciência.

Na exacerbação grave também são usados SABA e corticoides sistêmicos. A depender das condições clínicas do paciente, a via intravenosa pode ser preferida.

Na exacerbação grave existe benefício do uso de SAMA. Estudos demonstraram aumento do pico de fluxo expiratório e redução de hospitalizações quando associados ao SABA [8].

O sulfato de magnésio intravenoso pode ser usado em exacerbações graves, com VEF1 menor que 25 a 30% e que mantêm hipoxemia após as medidas iniciais. Deve ser administrado em dose única de 2 gramas em 20 minutos [9].

Pacientes que mantêm pico de fluxo expiratório inferior a 60% do previsto e sem melhora dos sintomas devem ser internados. Em pacientes com pico de fluxo expiratório superior a 60 a 80% do previsto e melhora sintomática é possível considerar alta hospitalar com reavaliação precoce.

Todos os pacientes devem ser submetidos a reavaliação do tratamento após uma exacerbação. Nessa ocasião pode ser considerado aumento da medicação de manutenção por pelo menos uma a duas semanas após o evento.