Diretriz de Alergia a Penicilina

Alergia a penicilina é a alergia medicamentosa mais comum em estudos com a população dos Estados Unidos, identificada em 6% a 25% dos prontuários [3]. Dos pacientes com rótulo de alergia a penicilina, apenas 2% a 10% tem a alergia confirmada em testes cutâneos [4, 5]. O rótulo de alergia a penicilina está associado ao uso de antibióticos de amplo espectro de forma desnecessária, aumento de resistência antimicrobiana, uso de tratamentos menos eficazes e mais efeitos adversos [5].

Mesmo em pacientes que tiveram reação alérgica a penicilinas, há diminuição da reatividade com o tempo. Após cinco anos de uma reação à penicilina, apenas 33% dos pacientes mantém teste cutâneo positivo e 22% mantém após dez anos [6, 7]. Um fenômeno semelhante é visto com as cefalosporinas [8].

Em 2020 foi publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA) a ferramenta clínica PEN-FAST com a proposta de identificar alergia a penicilina [9]. A ferramenta é composta de dois critérios maiores e um critério menor (tabela 1).

Tabela 1

A PEN-FAST foi validada em estudos retrospectivos em populações da Austrália, EUA e França. O corte de < 3 pontos para considerar baixo risco de alergia a penicilina apresentou sensibilidade de 56 a 100% e valor preditivo negativo de 84,9 a 100% [9-11]. Atualmente há um estudo clínico multicêntrico internacional e randomizado em curso para avaliar a ferramenta [12].

O grupo dos beta-lactâmicos inclui as penicilinas, as cefalosporinas, os carbapenêmicos e os monobactâmicos (aztreonam). Em pacientes com alergia a um beta-lactâmico, a chance de uma reação cruzada com outro beta-lactâmico está relacionada à similaridade de uma estrutura química chamada cadeia R1. Em pacientes com alergia a penicilina, a probabilidade de reação cruzada com cefalosporinas com similaridade na cadeia R1 é de 5% a 17%, comparada a menos que 1% com cefalosporinas de cadeias diferentes [1, 13]. A frequência de reação cruzada com carbapenêmicos é menor que 1% e com aztreonam é de 0%. Esses dados são de estudos que avaliaram principalmente reações imediatas e reações tardias leves.

Tabela 2

Como exemplo, em um paciente com alergia a amoxicilina, há risco de reação cruzada com cefalexina e cefadroxila, mas cefazolina e ceftriaxona não têm cadeia semelhante. Na tabela 2 estão listadas as reações cruzadas.

Em 2023 foi publicado no Clinical Microbiology and Infection uma diretriz holandesa sobre alergia a penicilina [1]. Nessa publicação foi proposto um algoritmo de como lidar com pacientes com histórico de alergia a penicilina. O fluxograma 1 expõe esse algoritmo.

Fluxograma 1

A primeira etapa do algoritmo é avaliar o histórico da reação alérgica. O objetivo nessa etapa é descartar as reações tipo A, caracterizar as reações tipo B em imediatas ou tardias e classificar a gravidade. Um exemplo de reação grave imediata é a anafilaxia, já de reação grave tardia alguns exemplos são DRESS, Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica. A tabela 3 lista critérios para considerar uma reação alérgica como grave.

Tabela 3

Em pacientes com histórico de reação imediata grave, a recomendação é evitar penicilinas e cefalosporinas de cadeia semelhante. Para reações imediatas não graves que ocorrem há menos de cinco anos, a recomendação é a mesma, e as penicilinas e cefalosporinas de cadeia semelhante também devem ser evitadas. Em reações imediatas não graves que ocorreram há mais de cinco anos, penicilinas e cefalosporinas semelhantes podem ser usadas em ambiente controlado. Outros beta-lactâmicos podem ser utilizados.

Em pacientes com reações tardias graves a recomendação é evitar todos os beta-lactâmicos. Em pacientes com reações tardias não graves que ocorreram há menos de um ano, deve-se evitar penicilinas e cefalosporinas com cadeia similar. Em pacientes com reações tardias não graves há mais de um ano, qualquer beta-lactâmico pode ser usado.