Depressão Resistente em Idosos
O diagnóstico e o tratamento de depressão em idosos podem ser mais difíceis. Em março de 2023, o New England Journal of Medicine publicou um estudo que avaliou estratégias medicamentosas para tratamento da depressão resistente em pessoas com mais de 60 anos [1]. Aproveitamos a publicação para discutir detalhes da depressão nessa população e trazer os resultados do artigo.
Por que falar de depressão em idosos?
O transtorno depressivo maior (TDM) está associado a piora de funcionalidade, exacerbação de comorbidades e aumento de mortalidade [2]. Idosos com depressão têm expectativa de vida reduzida em três anos.
A maioria dos casos de depressão em idosos são recorrências de um TDM prévio. Depressão de início após os 65 anos está associada a maior risco de síndromes demenciais.
O número de mortes por suicídio está aumentando, sendo a 10a causa de óbito nos Estados Unidos. Os idosos representam a faixa etária com maior proporção de tentativas de suicídio. Esse grupo também tem maior letalidade após a tentativa. Os idosos que sobrevivem após à tentativa de suicídio têm pior prognóstico [2].
Os critérios diagnósticos de TDM para idosos são os mesmos da população em geral. Eles foram revisados no episódio 52: depressão - avaliação e diagnóstico. A depressão em idosos é frequentemente subdiagnosticada [2, 3]. Três fatores podem explicar esse fato:
- Subvalorização dos sintomas. Pacientes idosos podem minimizar queixas relacionadas a depressão, ou assumir que seus sintomas estão "relacionados à idade".
- Difícil diferenciação de outras comorbidades. Alteração de peso, sono e adinamia podem ser sintomas de outras condições.
- Manifestações somáticas são mais frequentes. No idoso, a queixa de humor raramente é trazida como sintoma principal.
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Quais as particularidades do tratamento em idosos?
O tratamento de primeira linha em idosos com depressão sem sinais de alarme é com inibidores de recaptação de serotonina. São medicações efetivas e com perfil de efeitos adversos mais favorável [2].
Antidepressivos tricíclicos devem ser evitados em idosos. Efeitos anticolinérgicos - como boca seca, constipação e sonolência - podem ser mais frequentes nessa população. Sintomas de abstinência também são mais comuns após a retirada [2].
A resposta terapêutica pode demorar, em comparação com adultos jovens. Taxas de recorrência também são maiores em idosos [4].
A psicoterapia é encorajada. Sua eficácia em idosos é semelhante à população em geral [2-4].
O que o estudo encontrou?
O estudo foi randomizado, aberto e conduzido em duas fases. Foram incluídos pacientes acima de 60 anos com depressão resistente [1]. Esse diagnóstico foi definido como ausência de remissão após duas tentativas de tratamento com antidepressivos. O desfecho primário era melhora psicológica, analisada pela escala National Institutes of Health Toolbox. Desfechos secundários incluíram remissão do quadro depressivo e segurança, especialmente quanto a quedas.
Na primeira fase, cerca de 600 pacientes em uso de antidepressivos foram seguidos por dez semanas após a randomização para uma das intervenções a seguir:
- Associação a aripiprazol
- Associação a bupropiona
- Troca do antidepressivo para bupropiona
Os grupos que receberam associação de medicações tiveram melhores índices na escala de bem estar psicológico. No entanto, apenas a associação ao aripiprazol foi considerada estatisticamente significativa. Os índices de remissão do quadro depressivo também foram melhores nos grupos que receberam associação a aripiprazol ou a bupropiona em relação aos que trocaram para bupropiona. Nesse desfecho não houve diferença entre os dois grupos que associaram medicações.
Houve elevado número de quedas nos três grupos avaliados. Ocorreram cerca de 0,55 quedas por paciente que teve associação a bupropiona, sendo este o grupo que mais caiu. Outros desfechos de segurança (mortalidade, alterações psiquiátricas, distúrbios do sono) foram semelhantes entre todas as intervenções. Os principais resultados estão descritos na tabela 1.
Pacientes que não responderam à primeira etapa, ou não foram elegíveis àquelas intervenções, seguiram para a segunda fase. Foram 248 indivíduos acompanhados por dez semanas randomizados para um dos seguintes grupos:
- Associação a lítio
- Troca do antidepressivo para nortriptilina
Não houve diferenças significativas entre os grupos tratados na segunda etapa. A incidência de quedas entre os pacientes dessa fase também foi o evento adverso mais comum (tabela 1).
O estudo reforça a estratégia de associação medicamentosa quando se trata de depressão resistente em idosos. Quedas devem ser monitoradas. Apesar do menor risco com uso de aripiprazol, ainda assim foram eventos frequentes. A comparação entre lítio e nortriptilina não demonstrou diferenças significativas.
A ausência de grupo placebo e de cegamento entre os grupos deve ser levada em consideração ao analisar os resultados. A amostra final foi menor que a previamente planejada. A média de idade dos participantes foi de 69 anos, o que pode limitar a extrapolação dos resultados para pacientes mais idosos.
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