Caso Clínico #11

Uma mulher de 32 anos é trazida à sala de emergência pelo serviço de atendimento móvel de urgência. Os familiares acionaram o resgate após a encontrarem com rebaixamento de nível de consciência e com vômitos. Durante o transporte foi presenciado um episódio de abalos motores bilaterais, auto-limitados, com duração de 30 segundos.

Na avaliação inicial, a paciente está sonolenta, com um escala de coma de Glasgow 10 (abertura ocular ao estímulo tátil, resposta verbal com palavras desconexas, resposta motora localizatória), além de resistência durante tentativa de monitorização.

Os antecedentes pessoais colhidos no breve relato da emergência envolvem o diagnóstico prévio de hipotireoidismo e depressão. De medicamentos de uso contínuo, faz uso de levotiroxina 100 mcg/dia e amitriptilina 50 mg/dia. A paciente pesa aproximadamente 60 kg, sem hábitos ou vícios relevantes.

A avaliação inicial do paciente com rebaixamento de nível de consciência (RNC) envolve estabilização clínica e identificação de condições ameaçadoras imediatas à vida ou potencialmente reversíveis. Após essa etapa, pode-se avaliar com calma a história, exame físico e exames complementares.

Uma maneira de organizar as causas de RNC é considerar três mecanismos principais, apresentados na tabela 1 [1]:

• Lesões estruturais
• Disfunções encefálicas difusas
• Distúrbios psiquiátricos (mais raros)

Tabela 1

Uma informação que ajuda bastante no diagnóstico é o tempo de instauração da alteração neurológica. O surgimento hiperagudo ou agudo (em minutos a horas) fala a favor de doenças vasculares, trauma, hipoglicemia e intoxicações. Quadros subagudos ou insidiosos abrem o diagnóstico para doenças infecciosas, lesões expansivas com efeito de massa ou quadro metabólicos crônicos descompensados.

Na estabilização inicial, insuficiência respiratória e instabilidade hemodinâmica devem ser corrigidas, pois podem ser tanto a causa do RNC como uma consequência. Se houver relato de trauma ou suspeita, é indicado o uso de colar cervical.

A glicemia capilar sempre deve ser checada, já que hipoglicemia é uma causa reversível e hiperaguda. Déficits focais, crises epilépticas e coma são possíveis manifestações de hipoglicemia. Algumas referências recomendam administrar tiamina antes da reposição de glicose nos pacientes de alto risco para encefalopatia de Wernicke (etilismo, desnutrição, histórico de cirurgia bariátrica, vômitos incoercíveis ou dúvida na história) [2]. O raciocínio é que a reposição de glicose na ausência de tiamina poderia precipitar a encefalopatia de Wernicke nesses pacientes.

O maior objetivo do exame físico no RNC é identificar sinais focais ou assimetrias para tentar localizar o distúrbio dentro do sistema nervoso central. Geralmente causas metabólicas não apresentam sinais focais, porém a hipoglicemia é uma exceção, podendo ocasionar assimetrias. Quatro elementos do exame são úteis para definir a gravidade do RNC e a possível localização:

• Nível de consciência
• Reflexos de tronco
• Resposta motora
• Padrões de respiração

Tabela 2

A escala de coma de Glasgow (veja tabela 2) foi desenvolvida para avaliar o nível de consciência em pacientes vítimas de trauma. Ela é aplicada na prática clínica para todas as causas de rebaixamento do nível de consciência. As posturas anormais são mais associadas a lesões estruturais (flexão ou extensão anormal). Algumas limitações da escala de Glasgow são a perda do valor discriminativo em pacientes intubados (por impossibilidade de avaliar resposta verbal, por exemplo) e naqueles com pontuação muito baixa, além de não avaliar bem funções de tronco.

Existem outras ferramentas para avaliar nível de consciência, sendo a mais utilizada e testada na emergência e UTI a escala FOUR (Full Outline Of Unresponsiveness - veja tabela 3). Essa escala incorpora os quatro elementos citados anteriormente da avaliação do RNC - nível de consciência, reflexos de tronco, resposta motora e padrões de respiração. O desempenho da FOUR é melhor principalmente nos cenários onde o Glasgow perde mais: pacientes intubados e pontuações muito baixas [3]. Seja qual for a escala, discriminar a pontuação de cada domínio é muito mais útil do que apenas o valor isolado da pontuação, pois auxilia no raciocínio clínico, possível topografia do acometimento e no panorama geral do paciente.

Tabela 3

Frente ao RNC, deve-se decidir se há necessidade de intubação orotraqueal (IOT) para proteção de via aérea. Fora do contexto do trauma, o peso do Glasgow na indicação de IOT é menor. A indicação é individualizada, levando em consideração patência e proteção de vias aéreas e perspectiva de recuperação (RNC transitório em um pós-ictal ou compensação de distúrbio metabólico).

Há duas situações onde a IOT é indicada como parte do tratamento:

• Hipertensão intracraniana refratária. Aqui a IOT funciona como suporte já que existe necessidade de sedação profunda para reduzir atividade metabólica cerebral.
• Status epiléptico refratário. O tratamento exige níveis elevados de sedativos, sendo necessário IOT.

Quando há história de trauma ou suspeita clínica de lesões estruturais e vasculares, deve-se solicitar um exame de imagem do crânio. Também está indicada investigação com imagem quando não existe uma causa metabólica clara que justifique o RNC. A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o exame mais disponível e rápido na emergência. Nos pacientes que não foram submetidos a exame de imagem, a vigilância clínica deve ser cuidadosa e o exame deve ser considerado se não houver evolução favorável.

Fluxograma 1

Uma TC de crânio sem contraste sem alterações não afasta todas as lesões estruturais como neoplasias, infecções e trombose venosa central. Em casos sem diagnóstico após avaliação inicial, deve-se considerar exames mais avançados - com TC com contraste, angiotomografia de vasos cerebrais e ressonância magnética de crânio. Além disso, considerar a possibilidade de EEG ou coleta de LCR, para investigar causas adicionais como estado epiléptico não-convulsivo ou neuroinfecção. Exames laboratoriais auxiliam a afastar causas difusas (distúrbios eletrolíticos, metabólicos e infecciosos). O fluxograma 1 exibe o resumo da abordagem inicial do RNC.

O paciente apresentava os seguintes sinais vitais: pressão arterial 102/52 mmHg, frequência cardíaca 132 bpm, frequência respiratória 28 irpm, saturação periférica de oxigênio 99% em ar ambiente, temperatura axilar de 38,2 ºC. A glicemia capilar era de 112 mg/dL. Desidratada 2+/4+, com rubor facial, pele e mucosas secas.

O exame pupilar demonstrava pupilas com midríase bilateral, pouco fotorreagentes, sem nistagmo ou alterações da motricidade ocular. Apresentava reflexos exacerbados 3+/6+ bilateralmente, sem déficits motores ou outras alterações notadas. A ausculta cardiopulmonar não apresentava alterações. O exame abdominal apresentava uma massa palpável em região de hipogástrio, que foi avaliado como bexigoma após realização de ultrassonografia point-of-care (POCUS).

Detalhando a história, os familiares informam que a paciente tem diagnóstico de depressão há três anos. Iniciou acompanhamento médico e tratamento medicamentoso para depressão há seis meses, após uma tentativa de autoextermínio com ingestão de produtos de limpeza, sem danos graves na ocasião.

Na casa da paciente, foram encontradas diversas cartelas vazias de comprimidos de amitriptilina, sendo estimado a ingestão aproximada de 40 comprimidos de 25 mg.

A história indica intoxicação exógena como provável etiologia. As intoxicações são uma das principais causas não-traumáticas de mortes em adultos jovens. Devem sempre estar no diagnóstico diferencial de rebaixamento do nível de consciência ou sintomas sistêmicos agudos nessa população.

A coleta da história com o paciente em casos de intoxicação pode ser difícil, já que muitos estão com RNC na chegada ao pronto socorro. Outras fontes como testemunhas, familiares, prontuário médico, prescrições e embalagens de medicamentos ou produtos químicos que o paciente teve acesso podem ajudar. A intoxicação por mais de um agente tóxico é frequente, principalmente em ingestas intencionais.

As intoxicações se apresentam em padrões de sinais e sintomas chamados de toxíndromes. Esses padrões são determinados pelo neurotransmissor/receptor estimulado. A identificação da toxíndrome é essencial para inferir o agente tóxico e guiar o manejo. Na tabela 4 estão compiladas as principais toxíndromes, sinais e sintomas, bem como os achados do exame pupilar [4, 5].

Tabela 4

A apresentação da paciente é muito compatível com uma síndrome anticolinérgica - pupilas midriáticas, pele seca, retenção urinária e hipertensão. A síndrome adrenérgica compartilha várias características com a síndrome anticolinérgica, mas a umidade da pele ajuda a diferenciar as duas condições. O RNC confere gravidade adicional ao caso e também pode ser justificado pela intoxicação. Não há motivos para pensar em síndromes vasculares ou lesão direta de sistema nervoso central, tornando o exame de imagem menos relevante nesse momento.

Após a identificação do potencial agente, o próximo passo é o cálculo da dose tóxica. O cálculo envolve a dose estimada ingerida pelo peso. O contato com o Centro de Assistência a Intoxicações (CEATOX) referência da região é obrigatório para obter auxílio no manejo específico de cada agente envolvido, consulta de doses tóxicas e a possibilidade da indicação de antídoto.

A solicitação de exames complementares nas intoxicações deve ser guiada pela gravidade da apresentação, manifestações clínicas e a substância envolvida. Na maior parte dos pacientes assintomáticos com ingestão de quantidades inferiores ao limiar tóxico da substância, não há necessidade de exames complementares. Um eletrocardiograma deve ser realizado imediatamente, já que os tricíclicos têm potencial cardiotóxico.

Deve-se ponderar a indicação de medidas de descontaminação. O carvão ativado é o principal método de descontaminação para intoxicações orais. É um adsorvente químico que previne a absorção gastrointestinal de algumas substâncias. Seu benefício é maior na primeira hora de ingestão, enquanto o agente tóxico permanece no estômago [6]. Alguns compostos não são adsorvidos pelo carvão ativado como o lítio, metais, hidrocarbonetos, álcoois e agentes corrosivos.

O carvão está contra-indicado em pacientes com RNC sem via aérea definitiva, pelo risco de broncoaspiração. Também está contraindicado na presença ou suspeita de obstrução intestinal, tempo de ingestão do tóxico superior há duas horas ou se houver necessidade de endoscopia. O principal risco da terapia com carvão ativado é a broncoaspiração e geralmente está relacionado à má administração do medicamento. A dose indicada para adultos é de 1 g/kg até o máximo de 100 g, podendo ser diluída em líquidos flavorizantes, suco ou sorbitol. Habitualmente é administrado em dose única, porém existe potencial benefício para múltiplas doses, como no caso de intoxicação por carbamazepina, dapsona e fenobarbital.

A lavagem gástrica já foi mais utilizada, porém tem seu uso cada vez mais restrito. Isso ocorre pelos riscos associados ao procedimento e os benefícios incertos, além da ampla disponibilidade do uso do carvão ativado, uma intervenção superior na maioria dos casos. É normalmente contra-indicada na ingestão de compostos corrosivos pelo risco de exacerbação de lesões esofago-gástricas, hidrocabonetos pelo risco de broncoaspiração com pneumonite química e em pacientes com alto risco para sangramento do trato gastrointestinal. Pode ser considerada em raros casos de ingestas recentes potencialmente fatais, idealmente nos primeiros trinta minutos [7].

A indução de vômitos ou administração de indutores de vômito não são indicados, tanto pelo aumento do risco de broncoaspiração como pela falta de comprovação de eficácia [8].

A eliminação de toxinas por métodos avançados como alcalinização urinária, hemodiálise, hemodiafiltração e hemoperfusão são estratégias reservadas para casos graves ou em intoxicações com claro benefício. Nesses casos é sempre válido consultar um especialista. Exemplos de intoxicações que podem se beneficiar desses métodos são: lítio, álcoois, paracetamol, atenolol, ácido valpróico e cafeína [9].

A paciente foi mantida monitorizada em leito de emergência. Realizada sondagem vesical de demora com saída imediata de 850 ml de urina. Iniciado hidratação venosa com NaCl 0,9% 500 ml em bolus. Devido à incerteza do tempo decorrido da ingestão dos medicamentos, não foi realizada dose de carvão ativado ou outras medidas de descontaminação. Exames laboratoriais apresentavam pH 7,15, bicarbonato 16 mEq/L, creatinofosfoquinase 532 U/L, ureia 74 mg/dL e creatinina 1,4 mg/dL.

Figura 1

Foi realizado o eletrocardiograma, demonstrado na figura 1. Durante a avaliação, a paciente apresentou piora do nível de consciência, seguido de abalos mioclônicos bilaterais. Nesse momento, também foi notado no monitor cardiaco um episódio de taquicardia de QRS alargado sustentada e regular. Os abalos cessaram com o retorno do ritmo cardíaco para sinusal no monitor, antes mesmo de qualquer intervenção.

A paciente está em rápida deterioração e com sinais de gravidade que requerem intervenção imediata. Os abalos podem ser por mioclonias, crises epilépticas secundárias à intoxicação ou por baixo débito cardíaco durante o episódio de taquicardia (síncope convulsiva).

Os tricíclicos têm ação em diversos receptores, o que justifica achados de diversas toxíndromes, sendo a anticolinérgica a mais prevalente. Ocorre também vasodilatação periférica direta e bloqueio de canais de sódio cardíacos (efeito quinidina-like). Para a amitriptilina, os efeitos tóxicos são vistos em doses a partir de 5 mg/kg, porém as intoxicações são potencialmente fatais a partir de 10 mg/kg, quando os efeitos cardiotóxicos e neurotóxicos se tornam mais importantes. Como não se trata de uma intoxicação anticolinérgica pura, o uso de fisostigmina é contra-indicado e está associado ao desenvolvimento de arritmias fatais.

A absorção dos tricíclicos é rápida, sendo o período mais crítico para o desenvolvimento dos sintomas dentro de três a oito horas da ingestão, sendo uma intoxicação de resolução sintomática mais lenta. Em ingestas acima da dose tóxica, é prudente manter o paciente em observação durante esse período, pois o paciente pode rapidamente desenvolver sintomas ameaçadores.

A manifestação cardiovascular mais comum é a taquicardia sinusal. O efeito nos canais de sódio se manifesta no eletrocardiograma com:

• Prolongamento do QRS (> 100 ms);
• Desvio do eixo cardíaco terminal do QRS para a direita;
• Surgimento de onda R' positiva e alargada em aVR,

Todas essas alterações são encontradas no ECG da paciente. A onda R francamente positiva em aVR é o sinal do eletrocardiograma que mais tem relação com o desenvolvimento de taquicardias ventriculares e manifestações de neurotoxicidade (crises epilépticas e coma) [10].

O bicarbonato de sódio em bolus de 2 a 3 mEq/kg (máximo de 150 mEq) está indicado quando o QRS está acima de 100 milissegundos ou quando ocorrem arritmias ventriculares. Espera-se a reversão dos achados com a infusão do bicarbonato. O aumento rápido do pH plasmático diminui a afinidade dos canais de sódio pelo tricíclico, além de o grande aporte de sódio auxiliar na despolarização miocárdica [11].

Não há recomendação de intubar os pacientes para manejo específico da intoxicação. Caso o paciente seja submetido à ventilação mecânica, pode-se objetivar uma alcalose respiratória com pH entre 7,5 e 7,55, com a lógica de aumento do pH e redução da afinidade pelos canais de sódio. Em casos de crises convulsivas, o controle deve ser feito com benzodiazepínicos. Também existe a recomendação de evitar fenitoína, por sua ação em canais de sódio.