Tratamento da Coronária Não Culpada no Infarto Agudo do Miocárdio

O estudo MULTISTARS AMI avaliou a melhor estratégia de angioplastia em pacientes estáveis com IAM com supra de ST associado a estenose maior que 70% em coronária não culpada [1].

Foram randomizados 840 pacientes para dois grupos. No grupo imediato, as lesões eram tratadas no mesmo momento da coronária culpada. O segundo grupo recebeu tratamento em etapas, inicialmente tratando a coronária culpada e, 19 a 45 dias após, as demais lesões.

O desfecho primário foi um composto de mortalidade, IAM, acidente vascular cerebral, revascularização coronariana não planejada e hospitalização por insuficiência cardíaca, avaliado em até um ano após a randomização.

A média de tempo para o tratamento da coronária não culpada no segundo grupo foi de 37 dias. Dois por cento desses pacientes já haviam recebido alta quando receberam a segunda intervenção.

O desfecho primário ocorreu em 16% dos pacientes tratados em duas etapas, em comparação a 8% no grupo de tratamento imediato, uma diferença que teve significância estatística. Os principais eventos foram infarto e revascularização não planejada. Os primeiros 45 dias de intervenção foram determinantes para esta diferença. Após esse período, a incidência do desfecho primário foi semelhante entre os grupos.

O estudo reforça o benefício de tratamento da coronária não culpada o mais rápido possível. Ainda resta dúvida se a intervenção imediata é ideal, uma vez que 37 dias pode ser considerado um intervalo grande para a segunda abordagem.

Pacientes acima de 75 anos são pouco representados nos estudos de infarto agudo do miocárdio. O COMPLETE foi o estudo com maior população avaliada e encontrou benefício em tratar as lesões não culpadas em pacientes com infarto agudo [3]. No entanto, a média de idade dos pacientes estudados era de 61 anos, o que pode limitar a extrapolação dos resultados para pacientes mais idosos.

O trabalho FIRE avaliou o benefício do tratamento de coronárias não culpadas em pacientes com idade superior a 75 anos após infarto agudo do miocárdio [2]. Foram incluídos indivíduos com IAM com ou sem supra de ST associados a uma estenose de 50 a 99% de uma coronária não culpada.

A decisão de tratar a coronária não culpada foi guiada por estudos fisiológicos. A intervenção dos vasos não culpados era feita no mesmo tempo do tratamento da lesão culpada ou em um segundo momento, na mesma internação. Apenas 45% das lesões avaliadas foram consideradas significativas após estudo fisiológico.

Os pacientes foram randomizados para dois grupos: tratamento completo (angioplastia em coronárias culpadas e não culpadas) ou tratamento exclusivo da coronária culpada. O desfecho estudado foi um composto de morte, infarto agudo do miocárdio, AVC ou necessidade de reperfusão coronariana em um ano. A amostra final foi de 1445 pacientes, com média de idade de 80 anos.

A incidência do desfecho foi significativamente menor no grupo que realizou tratamento completo (21% versus 15%). O NNT foi de 19. Não houve diferença em relação aos desfechos de segurança, como sangramento ou lesão renal aguda associada a contraste.

Os achados do FIRE corroboram estudos anteriores, reforçando que as lesões em coronária não culpada devem ser tratadas mesmo em população mais idosa.