Caso Clínico #12

Homem de 50 anos vem ao pronto socorro por tontura há um dia. O início da queixa foi súbito, com sensação de rotação há aproximadamente 24 horas. Refere náuseas, dois episódios de vômitos e dificuldade ao caminhar com tendência a queda. Informa sensação de movimento rotatório contínuo, pior ao movimentar a cabeça.

O paciente é natural e procedente de São Paulo. Possui hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2. Utiliza enalapril e metformina. Ex-tabagista com carga tabágica de 40 anos-maço, abstêmio há 5 anos.

O primeiro passo é caracterizar a queixa de tontura como vertigem ou não. Uma ferramenta útil é pedir ao paciente para descrever a sensação sem usar a palavra “tontura”. A queixa de vertigem é relatada como sensação de movimento do paciente ou do meio à sua volta. O objetivo é diferenciar principalmente das queixas de tontura por lipotimia e pré-síncope, que tem uma abordagem diferente.

Após definir a queixa como vertigem, deve-se identificar qual das síndromes vestibulares o paciente possui. O tempo dos sintomas e os fatores desencadeantes auxiliam a distinguir as síndromes vestibulares.

O tempo ajuda a classificar uma síndrome vestibular em dois grupos:

1. Síndrome vestibular episódica
2. Síndrome vestibular aguda

A síndrome vestibular episódica é caracterizada por episódios de vertigem com duração de segundos a minutos. A presença ou ausência de um desencadeante posicional para essa síndrome vai dividi-la em duas: vertigem posicional ou episódios recorrentes de vertigem (quando não há desencadeante posicional).

A vertigem posicional ocorre quando o paciente modifica a posição da cabeça, seja através de mudança de postura ou apenas ao movimento da cabeça. A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é a principal representante desse grupo. Veja mais sobre VPPB neste tópico.

Episódios recorrentes de vertigem sem a característica posicional costumam durar mais que os episódios de VPPB e têm outros diagnósticos diferenciais. As principais hipóteses aqui são doença de Menière e enxaqueca vestibular. Vertigem recorrente também pode ter causas vasculares, como ataques isquêmicos transitórios. Alguns desencadeantes podem ser pistas para diagnósticos incomuns, como vertigem por tosse/Valsalva (fenômeno de Tullio, sugerindo fístula perilinfática) e hiperventilação (schwannoma).

Tabela 1

A síndrome vestibular aguda é caracterizada por episódios de vertigem com início agudo e duração de horas a semanas. Nessa situação, o objetivo é diferenciar uma doença periférica, como a neurite vestibular, de uma doença central, como acidente vascular cerebral (AVC) de tronco.

Deve-se ter cautela para não confundir uma vertigem aguda agravada pela movimentação da cabeça com vertigens episódicas posicionais. A maior parte das vertigens piora ao movimentar a cabeça. Nas vertigens episódicas o paciente fica assintomático entre os episódios e mudança de posição faz a vertigem surgir.

Tabela 2

O paciente se enquadra em uma síndrome vestibular aguda. Deve-se agora diferenciar a causa em central ou periférica. A principal ferramenta para realizar essa diferenciação é o exame neurológico direcionado.

Os sinais vitais mostravam pressão arterial de 120/80 mmHg em decúbito, 118/78 mmHg em pé, frequência cardíaca 80 bpm em ritmo regular, eupneico com saturação de oxigênio de 98% em ar ambiente.

Ao exame neurológico: apresenta instabilidade de marcha com lateropulsão para direita. Queda preferencial para direita no teste de Romberg. Manobra de impulso cefálico alterada à direita e rotação para a direita ao teste de Fukuda. Não apresenta desalinhamento do olhar e apresenta nistagmo espontâneo com fase rápida para esquerda em todas as posições do olhar, mais intenso ao olhar para a esquerda.

Força, sensibilidade e demais nervos cranianos sem alterações.

A pesquisa de alterações posturais da pressão arterial faz parte da investigação do paciente com tontura. O paciente não apresenta esse componente.

Algumas manobras realizadas no contexto de vertigem são específicas e auxiliam a entender a causa dos sintomas. Marcha com lateropulsão indica a tendência de desviar a marcha para um dos lados. Nas labirintopatias, o paciente tende a ter lateropulsão para o lado acometido, como se o lado saudável empurrasse para o outro lado.

O teste de Romberg avalia o controle sensório motor da ortostase ao pedir para o paciente ficar em pé com os olhos fechados e abertos. Existem três componentes envolvidos nesse controle: visão, propriocepção e função vestibular. Ao fechar os olhos, pacientes com vestibulopatias unilaterais tendem a cair para o lado acometido. Quando ao fechar os olhos a queda ocorre para os dois lados sem preferência, a suspeita é doenças que interferem na propriocepção. Em doenças do cerebelo, não há diferença entre olhos fechados e abertos, ocorrendo instabilidade nas duas situações.

O teste de Fukuda avalia a integração vestíbulo-espinhal. Nessa manobra, o paciente fica de pé e de olhos fechados e levanta os joelhos alternadamente, como se estivesse marchando sem sair do lugar. Em vestibulopatias unilaterais, o paciente vai lentamente rotacionando para o lado acometido.

O teste do impulso cefálico, a avaliação do nistagmo e a pesquisa de desalinhamento ocular fazem parte do protocolo HINTS (Head Impulse, Nystagmus e Test of Skew). Essa sequência deve ser aplicada em pacientes com vertigem aguda em vigência de sintomas no momento do exame e sem outras alterações no exame neurológico. O objetivo é identificar alterações sugestivas de causas centrais. Se existir qualquer outra alteração ao exame neurológico (disartria, síndrome de Horner, hemiparesia) está indicada a internação hospitalar para investigação de causas centrais.

Em seu estudo de validação, o HINTS teve sensibilidade maior que a sequência de difusão da ressonância magnética para detecção de AVCs de tronco quando o exame era realizado por especialistas [1]. Isso ocorre porque o tronco encefálico é uma estrutura densa em fibras nervosas e com menor densidade de corpos celulares quando comparada ao córtex, sendo mais resistente à isquemia. Assim, em fases agudas, a ressonância pode não mostrar sinais de isquemia.

A primeira etapa da avaliação do HINTS é o teste do impulso cefálico (head impulse). O paciente deve ser orientado a manter os olhos abertos e fixar o olhar em algum ponto do rosto do examinador enquanto são realizadas rotações súbitas da cabeça de cerca de 15º. O paciente deve manter o olhar no ponto orientado durante todos os movimentos. Essa habilidade depende de ambos os nervos vestíbulo-cocleares, estando alterado em causas periféricas de vertigem. A alteração consiste na necessidade de realizar movimentos oculares de correção (sacadas de correção). Em causas centrais ele pode estar normal ou alterado.

A próxima etapa é a avaliação do nistagmo. O nistagmo é um distúrbio da fixação do olhar em que ocorrem movimentos oculares involuntários. O nistagmo tem uma fase rápida e uma fase lenta.

Nistagmo característico de lesão periférica obedece às leis de Alexander, que são:

• O nistagmo não modifica a direção das fases de acordo com a posição do olhar.
• É mais intenso ao olhar para o lado da fase rápida.
• É menos intenso ao olhar para o lado da fase lenta.

Outro aspecto é que os nistagmos periféricos são sempre horizontais. Já o nistagmo característico de lesões centrais é evocado pelo olhar. Isso significa que a fase rápida do nistagmo muda de acordo com a posição do olhar (nistagmo multidirecional). Além disso, pode assumir qualquer direção, não somente horizontal como nos periféricos.

A última etapa é a avaliação do test of skew ou desalinhamento vertical do olhar. A presença de desalinhamento vertical do olhar é um indicativo de lesões centrais por desbalanceamento das funções vestibulares que mantém o olhar alinhado. A avaliação de skew deve ser realizada com o paciente em posição sentada, pois ao deitar, essa alteração pode ser amenizada ou até mesmo sumir. Uma das maneiras de procurar o desalinhamento é cobrir e descobrir os olhos alternadamente, em busca de correções na posição dos olhos.

Após a avaliação do HINTS, a suspeita de causa central surge se o paciente tiver qualquer um dos critérios abaixo:

• Teste do impulso cefálico normal
• Nistagmo com mudança na fase rápida
• Presença de desalinhamento vertical do olhar

Fluxograma 1

O paciente tem o exame HINTS compatível com vestibulopatia de causa periférica, assim como o teste de Fukuda e Romberg. Porém, apresenta fatores de risco para AVC, como hipertensão, diabetes e história de tabagismo.

Uma ferramenta recomendada para estimar os riscos de AVC é a escala ABCD2. Pacientes com síndrome vestibular aguda e ABCD2 de três ou mais devem ser avaliados para causas vasculares de vertigem. Outros fatores de risco como presença de fibrilação atrial e AVC prévio devem ser levados em consideração.

O passo seguinte na suspeita de causa vascular é a avaliação de aterosclerose da circulação posterior (artérias vertebrais e basilar) com angiotomografia arterial de vasos cervicais e intracranianos ou avaliação ultrassonográfica com Doppler. Em caso de alteração vascular, deve-se prosseguir com avaliação por ressonância magnética. A preferência por ressonância magnética nesse cenário é pela melhor visualização das estruturas da fossa posterior (tronco encefálico e cerebelo).