Guia Prático de Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica

NAFLD está diretamente ligada e frequentemente precede o desenvolvimento de síndrome metabólica. Os fatores de risco da NAFLD estão na tabela 1.

Tabela 1

DM2 é o fator de risco com maior impacto no desenvolvimento de NAFLD, progressão da fibrose e carcinoma hepatocelular [2, 3]. A presença de NAFLD está associada a um risco de duas a cinco vezes de incidência de diabetes mellitus tipo 2 (DM2).

A presença e o grau de obesidade estão relacionados com a progressão de NAFLD. O acúmulo de gordura visceral aumenta o risco de resistência insulínica, doença cardiovascular e fibrose hepática, independente do índice de massa corporal (IMC). Em pessoas com NAFLD há maior incidência de hipertensão, dislipidemia, doença aterosclerótica e doença renal crônica [4].

A avaliação inicial do paciente com esteatose inclui:

1. Rastreio de síndrome metabólica
2. Avaliação do consumo de álcool
3. Exclusão de outras causas de hepatopatia.

O exame físico deve buscar sinais de resistência à insulina e de doença hepática avançada (veja a tabela 2).

Tabela 2

O rastreio de NAFLD é direcionado para pessoas com risco aumentado de hepatopatia, no caso aquelas com obesidade, DM2, HAS e história familiar de cirrose por NASH. O objetivo é identificar pacientes com fibrose clinicamente significativa (estágio ≥ 2).

A suspeita de NAFLD ocorre na presença de fatores de risco ou quando existe achado incidental de esteatose hepática em exames de imagem (como na ultrassonografia). Nesse cenário, os pacientes devem ter o escore FIB-4 calculado (fibrosis-4 index). Esse escore tem como objetivo identificar pessoas com maior probabilidade de ter fibrose avançada.

Um paciente com FIB-4 < 1.3 é considerado de baixo risco e uma nova avaliação só é indicada em um a três anos, dependendo da presença de DM2 ou outro fator de risco. Caso o FIB-4 ≥ 2.67, a diretriz sugere encaminhar para avaliação especializada. Em valores intermediários, a diretriz sugere teste adicional, sendo a elastografia uma opção (veja mais detalhes no fluxograma 1).

Fluxograma 1

Leia também sobre FAST-score que falamos no tópico Escore para Identificação de Fibrose na Esteatose Hepática.

A base do tratamento é mudança do estilo de vida com dieta e exercício físico regular. A perda de 3 a 5% do peso já reduz a esteatose. Para redução de NASH e fibrose geralmente é necessária perda de peso maior do que 10%.

Não existem medicamentos aprovados para tratamento direcionado de NAFLD. Apesar disso, algumas medicações mostraram benefício em estudos clínicos e podem ser consideradas segundo a diretriz. Benefício antifibrótico claro não foi encontrado e as medicações não foram estudadas especificamente em pacientes com cirrose.

Em pacientes sem DM2, a vitamina E é uma opção. A medicação reduz os níveis de transaminases sem reduzir fibrose [5]. O uso a longo prazo deve ser ponderado devido dados conflitantes quanto à associação com neoplasia de próstata [6, 7].

Análogos de GLP-1 (liraglutida e semaglutida) devem ser considerados em pacientes com DM2 ou obesidade, reduzindo a progressão de fibrose e de NASH e conferindo benefício cardiovascular [8, 9]. Tirzepatida e inibidores de SGLT-2 têm possível benefício no tratamento pela melhora em exames de imagem, porém mais trabalhos são necessários para confirmar o benefício. Veja o resumo na tabela 3.

Tabela 3

A pioglitazona reduz esteatose e inflamação associada a NASH em pessoas com ou sem DM2 ou pré-DM2 [10, 11]. A diretriz coloca como opção em pacientes com DM2.

Para reduzir o risco cardiovascular em pessoas com NAFLD, recomenda-se o uso de estatina, inclusive nos pacientes com cirrose compensada.

A cirurgia bariátrica deve ser considerada como uma opção terapêutica em pacientes que preencham os critérios para a cirurgia metabólica de perda de peso. O procedimento tem potencial de resolver a NAFLD ou NASH na maioria das pessoas sem cirrose e diminuir a mortalidade por neoplasias e doenças cardiovasculares.

Veja mais no episódio 122 sobre esteatose hepática.