Tonsilectomia para Faringite de Repetição
Faringite de repetição em adultos está associada a incapacidade, com perda de funcionalidade durante os dias de doença. Um dos tratamentos possíveis para reduzir os episódios é a tonsilectomia, porém há poucos estudos sobre os benefícios do procedimento. Recentemente foi publicado o NATTINA, um dos maiores trabalhos sobre essa questão [1]. Esse tópico revisa faringite de repetição em adultos e traz os resultados do estudo.
Faringite em adultos
As principais causas de faringite no adulto são infecções virais e Streptococcus do grupo A. É necessário diferenciar as faringites virais das bacterianas, pois o tratamento da infecção por Streptococcus pode reduzir complicações supurativas (abscessos peritonsilares e retrofaríngeos) e não supurativas (febre reumática e glomerulonefrite).
As infecções virais tendem a apresentar mais coriza, diarreia e exantema. Realizar essa diferenciação através do julgamento clínico é difícil. Uma ferramenta recomendada para ajudar na diferenciação é o critério de Centor modificado (fluxograma 1) [2]. Pacientes de alto risco pelo escore devem realizar o teste rápido de antígeno para Streptococcus. Em adultos, esse teste possui sensibilidade de 86 a 91% com especificidade de 86 a 97% [3].
Há outras causas para dor de garganta no adulto, como visto na tabela 1. A dor de garganta por infecção aguda pelo HIV pode ser acompanhada de febre, úlceras mucocutâneas e fadiga. Deve-se sempre procurar por exposições de risco e outras IST.
Outra causa relevante de dor de garganta no adulto é a mononucleose. Os sinais com maior probabilidade para essa doença são petéquias no palato e linfonodomegalia cervical posterior. O hemograma pode apresentar linfocitose atípica [4].
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Quando fazer tonsilectomia?
A tonsilectomia (amigdalectomia) pode ser realizada em pacientes com abscessos tonsilares. Não há evidência clara de benefício de tonsilectomia para faringite de repetição em adultos. A diretriz inglesa recomenda considerar a cirurgia em pacientes que apresentam [5]:
- Confirmação que a dor de garganta era por faringite E
- Episódios de dor de garganta incapacitantes que impedem a rotina diária E
- Sete ou mais episódios no último ano OU cinco ou mais episódios por ano nos últimos dois anos OU três episódios por ano nos últimos três anos.
Uma indicação não relacionada a processo infeccioso é quando há suspeita de malignidade. Essa dúvida ocorre quando o paciente apresenta assimetria persistente das tonsilas. Se isso ocorrer em associação com dor crônica no local, disfagia, ulceração, adenopatia cervical ou perda de peso, é indicada a realização da tonsilectomia para afastar malignidade. Em pacientes que não apresentam esses sintomas associados, a assimetria isolada é um sinal de risco baixo de malignidade [6]. Nesses casos pode ser ou optado por observação ou por investigar linfonodomegalias não palpáveis com tomografia.
Tonsilectomia também pode ser indicada em pacientes com SAHOS que apresentam hipertrofia tonsilar. A cirurgia é reservada para aqueles que falham a terapia inicial de perda de peso, higiene do sono e CPAP [7].
O procedimento pode apresentar complicações graves. As principais são infecções e sangramentos. As infecções podem ocorrer no local da cirurgia ou pneumonia por aspiração após o procedimento.
Os sangramentos ocorrem em dois tempos. O primeiro momento é nas primeiras seis horas após o procedimento e pode necessitar de uma reabordagem cirúrgica. O segundo momento, que pode ser mais comum que o primeiro, é o intervalo entre o 5º e 14º dia [8]. Uma explicação para esse sangramento tardio é que nesse período ocorre uma descamação da cicatrização, expondo vasos sanguíneos.
O que o estudo NATTINA acrescentou?
O estudo NATTINA é um trabalho encomendado pelo National Health Service (NHS), o sistema de saúde britânico [1]. A motivação é o alto número de tonsilectomias realizadas no Reino Unido, porém sem uma evidência clara de benefício na literatura. O estudo selecionou pacientes do Reino Unido que tinham faringite de repetição e foram encaminhados para uma avaliação com um otorrinolaringologista. O critério de faringite de repetição era baseado na diretriz inglesa (ver subtópico "Quando fazer tonsilectomia?").
Os 453 pacientes selecionados foram randomizados para tonsilectomia ou tratamento conservador. O desfecho primário foi o número de dias com dor de garganta durante 24 meses. A média de idade foi de 23 anos.
Ao longo do período observado, o grupo tonsilectomia teve menos episódios de dor de garganta (23 dias) do que o grupo conservador (30 dias). Nos desfechos secundários, o grupo tonsilectomia também teve melhores desfechos em questionários de qualidade de vida e em análise de custo-benefício. Os principais eventos adversos relacionados à tonsilectomia foram sangramento (19%) e infecção (3%).
O estudo tem algumas críticas. A primeira é que o estudo foi não-cego devido ao procedimento cirúrgico. O não-cegamento em associação com um desfecho voltado a sintomas relatados pelo paciente traz um grande risco de viés. O segundo problema são os dados faltantes. Apenas metade dos participantes completaram 80% dos questionários enviados durante os 24 meses de acompanhamento.
Esse é o maior estudo sobre essa questão clínica em adultos, porém ainda com falhas metodológicas. Os resultados podem ajudar na tomada de decisão compartilhada, auxiliando com dados mais objetivos sobre os benefícios e riscos do procedimento.
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