PrEP e PEP - Profilaxia Medicamentosa para Infecções Sexualmente Transmissíveis

Cuidados antes da prescrição

Antes de iniciar a PrEP deve-se excluir a infecção pelo HIV. Recomenda-se realizar teste rápido anti-HIV em sangue total, soro ou plasma. Testes rápidos que usam fluido oral são contraindicados devido a baixa sensibilidade. Para pacientes com quadro suspeito de infecção aguda, a carga viral por reação em cadeia da polimerase (PCR) pode ser solicitada.

A profilaxia pós-exposição (PEP) deve ser oferecida no lugar da PrEP em pacientes que tiveram exposição de risco ao HIV nas últimas 72 horas. Após o período de 28 dias de uso de PEP, o paciente que não se infectou e mantém risco de infecção, tem indicação de usar PrEP.

Escolha da PrEP e prescrição

No Brasil estão disponíveis a PrEP oral contínua e a PrEP sob demanda. O Ministério da Saúde recomenda a prescrição de PrEP contínua para pacientes a partir de 15 anos, com mais de 35 kg de peso corporal que apresentem risco aumentado de infecção pelo HIV [11]. Não há definição consensual para o "risco aumentado de infecção pelo HIV". O fluxograma 1 demonstra uma sugestão para a tomada de decisão.

Fluxograma 1

A PrEP contínua disponível no Brasil via SUS é com TDF 300 mg e FTC 200 mg em comprimido coformulado. Recomenda-se uma dose inicial de dois comprimidos no primeiro dia. A dose de manutenção é de um comprimido ao dia.

As indicações de PrEP sob demanda são mais restritas (tabela 1). O esquema recomendado é de TDF 300 mg e FTC 200mg em comprimido coformulado. A dose é de dois comprimidos duas a 24 horas antes da relação sexual, um comprimido 24 horas após a dose inicial e um comprimido 48 horas após a primeira dose.

Tabela 1

No âmbito da saúde privada, a prescrição deve ser feita por profissional médico. Já no SUS a prescrição pode ser realizada por médico, farmacêutico ou enfermeiro. Devem ser preenchidos os formulários de cadastro do paciente via SUS e de prescrição da PrEP, entregues em conjunto com uma receita simples com o esquema recomendado.

A medicação é disponibilizada inicialmente por 30 dias até o primeiro retorno. Nessa consulta é repetido o exame de HIV e caso o paciente tenha aderido ao tratamento é feita uma nova prescrição para até quatro meses. Assim, os retornos subsequentes são a cada quatro meses.

O momento em que os níveis de proteção ideais são atingidos varia conforme a população alvo. Mulheres cisgênero, pessoas trans ou não binárias designadas como sexo feminino ao nascer, e qualquer pessoa em uso de hormônio a base de estradiol, que façam uso de PrEP oral diária, devem tomar o medicamento por pelo menos (sete) dias para atingir níveis de proteção ideais. Homens cisgêneros, pessoas não binárias designadas como do sexo masculino ao nascer e mulheres transexuais - que não estejam em uso de hormônios à base de estradiol - e que usem PrEP, seja ela diária ou sob demanda, devem tomar uma dose de dois comprimidos de duas a 24 horas antes da relação sexual para alcançar níveis protetores para relações sexuais anais.

Avaliação clínica adicional

Tabela 2

A avaliação de função renal é recomendada para todos os pacientes candidatos à PrEP. Devido ao potencial de nefrotoxicidade do tenofovir, a PrEP é contraindicada em pacientes com clearance de creatinina < 60mL/min. Em pacientes já em uso de PrEP é recomendada a reavaliação da função renal a cada 12 meses. Em pacientes com maior risco de disfunção renal é recomendada avaliação a cada seis meses. O acompanhamento clínico e laboratorial da PrEP está detalhado na tabela 2.

A PEP é o uso de medicações para prevenir infecção após eventos com possibilidade de transmissão. No contexto de IST, pode ser feita para evitar infecções virais (HIV e hepatite B) e bacterianas (gonorreia, clamídia e sífilis).

A PEP para HIV é indicada em pacientes que tiveram exposição de risco (tabela 3) nas últimas 72 horas, preferencialmente nas últimas 24 horas. O esquema prescrito é tenofovir 300 mg e lamivudina 300 mg em comprimido coformulado associados a dolutegravir 50 mg. É recomendada dose única diária por 28 dias [12].

Tabela 3

A PEP bacteriana com doxiciclina foi avaliada pelo DoxyPEP, um estudo randomizado, não cego, publicado em abril de 2023 no New England Journal of Medicine [2].

A amostra incluiu 501 participantes, sendo homens que fazem sexo com homens e mulheres trans em uso de PrEP para HIV ou vivendo com HIV. Os pacientes foram randomizados para receber doxiciclina 200 mg dentro de 72 horas após uma relação sexual sem preservativo ou tratamento padrão (aconselhamento, rastreio e tratamento se indicado). O desfecho primário foi o diagnóstico de pelo menos uma IST bacteriana (gonorreia, clamídia ou sífilis) em avaliação laboratorial realizada a cada três meses.

Nos pacientes vivendo com HIV, ISTs foram diagnosticadas em 11,8% do grupo doxiciclina e em 30,5% do grupo padrão. Já nos pacientes em uso de PrEP para HIV, uma IST foi diagnosticada em 10,7% dos pacientes do grupo doxiciclina e em 31,9% do grupo padrão. Houve redução da incidência das três IST - gonorreia, clamídia e sífilis.

Existe uma preocupação quanto ao desenvolvimento de resistência com o uso de PrEP e PEP. Culturas de uma parcela dos pacientes do estudo DoxyPEP identificaram maior resistência a tetraciclinas no grupo que usou doxiciclina. Também há um receio de aumento de resistência à ceftriaxona com o uso de doxicilina [13]. Estudos avaliando os efeitos a longo prazo dessas intervenções podem solucionar essas dúvidas.