Diretriz de Gastroparesia do Colégio Americano de Gastroenterologia

Duas situações devem sempre ser afastadas antes de prosseguir a investigação da gastroparesia:

• Presença de obstrução mecânica. Podem ser necessários exames radiológicos ou endoscopia digestiva alta (EDA) [4];
• Efeitos adversos de substâncias, principalmente opioides, neuromoduladores e canabinoides. Os canabinóides podem estar associados à síndrome de hiperêmese [5].

O exame padrão-ouro para diagnóstico de gastroparesia é a cintilografia de esvaziamento gástrico. O protocolo do exame é realizado com alimento sólido (geralmente ovo) contendo radioisótopo. Medicamentos que afetam a motilidade gástrica devem ser suspensos 48 horas antes do exame. A glicemia capilar deve ser aferida e corrigida caso os níveis estejam acima de 180 mg/dL.

A cintilografia classifica como esvaziamento gástrico retardado quando a retenção gástrica é maior que 10% do conteúdo após quatro horas da ingesta.

Os protocolos de calorias, percentual de gordura e composição da refeição ingerida no teste devem ser padronizados, para permitir a comparação dos resultados obtidos. Pacientes que não toleram dieta sólida podem realizar o exame com formulação líquida, porém os resultados obtidos com esta adaptação podem não ser válidos.

A maior limitação da cintilografia e dos testes diagnósticos alternativos (como o teste de expiração de radioisótopos e a cápsula de motilidade intestinal sem fio) é a disponibilidade dos exames.

O achado de retenção alimentar gástrica durante a realização de EDA não deve ser valorizado no diagnóstico de gastroparesia. Apesar de ser um achado frequente, não tem boa correlação com o diagnóstico. Vários fatores podem interferir na retenção gástrica durante o exame de EDA, principalmente medicamentos [6].

Os pilares do tratamento da gastroparesia são: controle da glicemia, ajustes dietéticos, tratamento farmacológico e não-farmacológico.

O controle da glicemia é recomendado para todos os pacientes com DM e gastroparesia. O tratamento visa tanto alívio dos sintomas imediatos (controlando hiperglicemia aguda), como a prevenção e a progressão da neuropatia diabética.

Na orientação dietética, deve-se rastrear pacientes que estejam em dietas restritivas ou com inadequação da ingesta por conta dos sintomas. Dietas com baixo teor de gordura e constituídas em alimentos de tamanho pequeno ou que possam ser facilmente amassados são mais toleradas. Também deve-se avaliar carências nutricionais e a necessidade de suplementação vitamínica.

Os procinéticos (metoclopramida e/ou domperidona) são a primeira escolha da terapia farmacológica. O tratamento é recomendado para controle sintomático e melhora do esvaziamento gástrico. Não há preferência na escolha entre os fármacos, porém a maior parte das evidências é de estudos com a metoclopramida. Também existe a possibilidade de ciclos curtos de macrolídeos (eritromicina ou azitromicina por uma a quatro semanas)[1].

Antieméticos como dimenidrinato e ondansetrona são indicados para controle de náuseas e vômitos refratários. Não possuem eficácia para redução do tempo de esvaziamento gástrico.

O controle de dor pode ser feito com analgésicos simples e não é recomendado o uso de opioides, haloperidol e neuromoduladores centrais (como nortriptilina) para controle sintomático e tratamento de gastroparesia.

Casos refratários ao tratamento medicamentoso podem precisar de nutrição enteral e, raramente, parenteral. Outras opções terapêuticas podem ser indicadas nestes cenários, conforme avaliação do especialista e perfil do paciente. Dentre elas, destacam-se pilorotomia e estimulação elétrica gástrica. A acupuntura pode ser indicada junto ao tratamento medicamentoso para pacientes com gastroparesia diabética.

Fluxograma 1

O fluxograma 1 resume a abordagem da gastroparesia.