Artroplastia para Osteoartrite de Joelho e Quadril
A artroplastia é uma das opções terapêuticas para osteoartrite (OA) de joelho ou quadril. A indicação e o momento ideal para a cirurgia ainda não são claramente estabelecidos na literatura. Este tópico revisa a diretriz de novembro de 2023 do American College of Rheumatology e da American Association of Hip and Knee Surgeons sobre o melhor momento para a realização destas cirurgias [1].
Como tratar a osteoartrite?
A osteoartrite (OA) caracteriza-se pelo dano articular devido ao estresse na articulação. A perda de cartilagem é o processo principal, mas a doença afeta a articulação como um todo. Os sintomas incluem dor e limitação de movimento, com impacto significativo na qualidade de vida. Geralmente acomete joelhos e quadris e está presente em um terço dos pacientes acima de 60 anos [2, 3].
O tratamento inicial inclui terapias não farmacológicas e farmacológicas. Nos últimos anos, as terapias não farmacológicas mostraram maiores benefícios no alívio dos sintomas a longo prazo e na prevenção ou retardamento do declínio funcional, em comparação com as farmacológicas. As terapias não farmacológicas fortemente recomendadas são exercícios físicos, perda de peso e programas focados em autocuidado e auto manejo da dor. Não são indicados tratamentos como estimulação nervosa transcutânea, terapia de pulso vibracional ou massagem [4].
A terapia farmacológica de primeira escolha para OA de joelho é o anti-inflamatório não esteroidal (AINE) tópico. Quando o uso de AINE tópico é impraticável ou pouco eficaz, o AINE oral é uma alternativa. Recomendando-se a menor dose possível pelo menor tempo necessário [4].
Para a OA de quadril, os AINEs orais são a primeira escolha, seguindo os mesmos cuidados. Os corticoides intra-articulares são eficazes para o alívio da dor em curtos períodos, mas deve-se evitar injeções regulares. A tabela 1 traz as terapias farmacológicas e não farmacológicas com o respectivo grau de recomendação [4].
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Quando indicar artroplastia?
A artroplastia está associada a um bom controle da dor e melhora da funcionalidade, porém existe incerteza sobre quando essa intervenção deve ser feita. A indicação envolve a avaliação de parâmetros clínicos, radiológicos, funcionais e a decisão compartilhada com o paciente.
Avaliação de parâmetros clínicos, radiológicos e funcionais
Em pacientes com OA avançada e dor não controlada pelas terapias iniciais, a cirurgia de artroplastia deve ser considerada. A tabela 2 contém recomendações de algumas diretrizes.
A Sociedade Americana de Cirurgiões Ortopedistas desenvolveu uma ferramenta para auxiliar na tomada de decisão sobre a indicação de artroplastia de joelho e de quadril. Estas ferramentas avaliam critérios como limitação e instabilidade funcional, amplitude de movimento, padrão de acometimento, achados radiológicos, alinhamento do membro, sintomas e idade do paciente. As recomendações são categorizadas em “apropriadas”, “possivelmente apropriadas” e “raramente apropriadas”.
Decisão compartilhada com o paciente
Independente da indicação clínica, a decisão de operar deve ser compartilhada com o paciente, explicando riscos e probabilidade de melhora pós-cirúrgica.
A presença de fatores de risco para piores resultados cirúrgicos (idade, obesidade, comorbidades) deve ser informada ao paciente para auxiliar no processo de tomada de decisão, não sendo uma contraindicação absoluta ao procedimento.
Qual o melhor momento para a cirurgia?
Após a decisão pela artroplastia, surgem dúvidas sobre o melhor momento para a operação. O Colégio Americano de Reumatologistas e a Associação Americana de Cirurgiões de Joelho e Quadril oferecem recomendações sobre o tempo ideal para a cirurgia [1].
A população avaliada para a elaboração do documento apresentava OA com dor moderada a grave e alteração radiológica moderada a grave. Pelo menos um curso de tratamento não operatório apropriado já tinha sido realizado.
Doenças crônicas como insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica e asma devem estar compensadas para garantir a segurança do procedimento. O documento também recomenda atraso na cirurgia para:
- Garantir bom controle glicêmico pré-operatório. Não há uma recomendação específica para artroplastia quanto aos valores de glicemia ou hemoglobina glicada. Recomendações gerais podem ser encontradas no tópico Nova Diretriz de Hiperglicemia no Paciente Internado.
- Reduzir ou cessar o tabagismo em pacientes dependentes de nicotina
Por outro lado, não é recomendado atrasar a cirurgia para:
- Realizar terapia com fisioterapia
- Realizar terapia com corticoide intra-articular ou AINE oral
- Recomendar uso de órteses (bengalas ou andadores)
- Reduzir peso em pacientes com IMC entre 35 e 50
Essas terapias não são contraindicadas, porém não devem atrasar o planejamento cirúrgico. A tabela 3 traz comentários a respeito das recomendações.
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