Diagnóstico de Infecção pelo Clostridioides difficile

O fator de risco clássico é a exposição aos antibióticos. A clindamicina foi o antibiótico com maior risco para colite pseudomembranosa em um estudo de caso controle com cerca de 160 mil casos [7]. Outros antibióticos associados são as cefalosporinas de 3º e 4º geração, os carbapenêmicos e as fluoroquinolonas [5, 7].

Colonização pelo C. difficile também é fator de risco para ICD, assim como infecção prévia. Recorrência pode ocorrer em até 25% dos pacientes e é definida pelo ressurgimento dos sintomas e um teste positivo 2 a 8 semanas após um episódio de ICD confirmada e tratada adequadamente [8].

Mais de 80% dos casos de ICD têm exposição prévia aos cuidados de saúde e a hospitalização, mas existem casos sem esses fatores. Outro fator que aumenta o risco são doenças crônicas, em especial doença inflamatória intestinal, hepatopatia, nefropatia e câncer [5].

Um grupo especial de pacientes com maior incidência de ICD são os transplantados de órgãos sólidos. Nesses pacientes, a pesquisa do C. difficile deve ser realizada no contexto de diarreia independente do uso prévio de antibióticos e de internação. A prevalência chega a ser cinco vezes maior em relação à população geral [9, 10]. Os transplantados de células hematopoéticas também têm uma maior prevalência de ICD, com incidência até nove vezes maior que a população geral.

Os testes diagnósticos para infecção pelo C. difficile podem ser organizados pelas suas sensibilidades e especificidades. O PCR e o antígeno glutamato desidrogenase (GDH) têm alta sensibilidade e demonstram a presença do C. difficile, sem diferenciar infecção de colonização. O PCR identifica apenas cepas toxigênicas, tendo assim mais especificidade que o antígeno GDH. Já as toxinas A e B marcam a infecção ativa e têm alta especificidade, mas menor sensibilidade (tabela 2). Pacientes assintomáticos não devem ser testados pela possibilidade de serem colonizados resultando em tratamentos desnecessários.

Tabela 2

O artigo do JAMA discute sobre a estratégia de múltiplas etapas para diagnóstico de ICD, que envolve um teste de triagem seguido de um teste de confirmação. Os testes de triagem inicial devem ter alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo para excluir a infecção caso o resultado seja negativo. Tanto GDH quanto PCR podem ser usados como testes iniciais, mas o GDH é mais disponível e tem menor custo. Quando o teste de triagem é positivo, a certeza do diagnóstico de infecção ativa deve ser feita pelo teste específico de detecção das toxinas A e B [2, 8]. Essa estratégia é recomendada pelas diretrizes americana de 2018 e europeia de 2016 [5, 11]. Uma adaptação dos algoritmos propostos está no fluxograma 1.

Fluxograma 1

Com o uso dessa estratégia, há três cenários possíveis:

• Teste de triagem (GDH ou PCR) negativo: exclui ICD
• Teste de triagem (GDH ou PCR) e teste de confirmação (toxina A e B) positivos: confirma ICD
• Teste de triagem (GDH ou PCR) positivo e teste de confirmação (toxina A e B) negativo: resultado indeterminado

A interpretação do terceiro cenário é diferente a depender do teste usado inicialmente.

Resultado indeterminado com teste de triagem GDH: nesse cenário o paciente pode ter ICD e a produção de toxina estar abaixo do nível de detecção do teste de toxinas ou o teste identificou colonização por Clostridiodes e a diarreia tem outra causa. O PCR, quando disponível, pode ajudar nesses casos. Se PCR negativo, está excluído ICD, indicando uma provável colonização por cepa não toxigênica. Caso o PCR seja positivo, isso pode indicar ICD ou colonização por cepa toxigênica. Nesse caso, a decisão de tratamento deve ser individualizada, considerando a probabilidade e os riscos da infecção.

Resultado indeterminado com teste de triagem PCR: como descrito acima, esse resultado pode indicar ICD ou colonização por cepa toxigênica. Existe a possibilidade de realização de cultura específica para Clostridiodes, mas sua disponibilidade é baixa. A decisão de tratamento é individualizada e o tratamento deve ser considerado a depender da suspeita clínica.

Por último, em casos selecionados, a colonoscopia pode ser realizada para identificar a presença de colite pseudomembranosa.