Investigação de Eosinofilia - Diretriz Francesa de 2023
Eosinofilia é um achado laboratorial que pode representar doenças graves e diversas. Existem poucas referências para guiar a investigação desses pacientes. Este tópico revisa a diretriz francesa de eosinofilia de 2023 [1].
Eosinofilia, hipereosinofilia e síndrome hipereosinofílica: quais as diferenças?
O aumento de eosinófilos se classifica em três categorias: eosinofilia, hipereosinofilia e síndrome hipereosinofílica. Essa classificação orienta a investigação etiológica e o tratamento.
- Eosinofilia: eosinófilos no sangue periférico entre 500-1500/μl.
- Hipereosinofilia (HE): eosinófilos acima de 1500/μl em duas medidas com um mês de intervalo e/ou a presença de eosinofilia tecidual.
- Síndrome hipereosinofílica (SHE): hipereosinofilia no sangue E disfunção orgânica causada por eosinofilia tecidual. A confirmação (outro exame com um mês de intervalo) não é necessária nos casos graves.
A disfunção orgânica causada pela infiltração eosinofílica nos tecidos é um critério para SHE, mas a confirmação histológica não é necessária. É possível inferir que a disfunção orgânica é uma consequência da eosinofilia se ambas ocorrerem ao mesmo tempo, viabilizando o diagnóstico de SHE.
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Como é a investigação inicial da eosinofilia?
Pacientes graves
Pacientes graves necessitam de tratamento imediato, em paralelo com a investigação etiológica. Miocardite, insuficiência respiratória aguda, envolvimento neurológico, trombose venosa ou arterial e outras situações ameaçadoras à vida são indicações de pulsoterapia com corticoide enquanto os resultados de exames estão pendentes. Uma exceção é a suspeita de SHE por estrongiloidíase grave, situação em que a pulsoterapia é contraindicada.
Caso o paciente não se encontre nas situações acima, é possível dividir a abordagem em eosinófilos entre 500-1500/μl e acima de 1500/μl.
Eosinófilos 500-1500/μl
As causas mais comuns de eosinofilia entre 500-1500/mcl são atopia e infecções parasitárias que não têm ciclo tecidual, por exemplo Enterobius vermicularis. Em pacientes de áreas endêmicas, o tratamento empírico de parasitoses deve ser considerado. Caso existam evidências claras de uma condição atópica, a investigação não requer exames adicionais.
Eosinófilos acima de 1500/μl
A investigação etiológica deve focar em drogas e parasitas com ciclo tecidual.
No caso de medicamentos, a eosinofilia tipicamente ocorre duas a oito semanas após o início da medicação. As drogas mais comumente envolvidas são AINE, anticonvulsivantes, antibióticos, sulfonamidas e alopurinol. Pode haver exantema nesses casos.
Caso não haja uma droga suspeita, deve-se buscar causas infecciosas, especialmente parasitas. A detecção de parasitas se baseia principalmente em sorologias. A tabela 1 mostra os principais parasitas e o padrão de eosinofilia.
Outras infecções podem estar associadas à hipereosinofilia, como HIV e HTLV 1. Doenças por protozoários como malária, leishmaniose, amebíase e tripanossomíase devem ser investigadas em áreas endêmicas. Quando a investigação for negativa, o tratamento empírico de parasitas pode ser considerado.
Investigação adicional de hipereosinofilia
Hipereosinofilia que persiste após a investigação de drogas e parasitas requer uma procura mais detalhada da causa. A diretriz sugere alguns exames básicos que devem ser solicitados em todos os casos, conforme a tabela 2. Na presença de sinais de acometimento de um órgão específico, a investigação segue conforme a tabela 3.
Hipereosinofilia persistente sem causa aparente
A abordagem dos pacientes com hipereosinofilia persistente pode ser dividida em pacientes assintomáticos e sintomáticos.
Pacientes assintomáticos com investigação negativa devem ser monitorados. Não há necessidade de tratamento neste momento.
Os sintomáticos podem ser enquadrados em três grupos de acordo com o possível fator causal para a eosinofilia: reativo, clonal e idiopático. O tratamento inicial com corticóides é o mesmo para todos os grupos até que exames mais específicos ajudem na diferenciação.
O fluxograma 1 resume a abordagem à eosinofilia.
Quando prescrever corticoides e antiparasitários?
Corticoides
O uso de corticoide está indicado em três situações:
- Em paciente com quadros graves
- Como teste terapêutico inicial em SHE persistente e sintomática
- Como primeira linha terapêutica em pacientes com SHE idiopática
Na SHE persistente, a resposta ao corticóide empírico (prednisona 0,5 – 1mg/kg/dia por 7 dias) é uma informação clínica relevante. Naqueles com resposta completa (melhora total das disfunções e redução de eosinófilos), a diretriz pontua que os testes para avaliação de doença clonal podem ser dispensados, já que as doenças clonais são resistentes a corticoides.
Antiparasitários
Não existem estudos que comprovem a eficácia do tratamento empírico de parasitoses na hipereosinofilia. Mesmo assim, a prescrição empírica é recomendada, já que a sensibilidade dos testes diagnósticos para parasitas não é ideal e os medicamentos têm boa tolerabilidade.
A tabela 4 traz os esquemas de tratamentos de parasitoses.
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