Intubação por Rebaixamento e Manejo da Via Aérea na Intoxicação

A pneumonite aspirativa é um evento grave que leva a tempo prolongado de ventilação mecânica e parada cardiorrespiratória [3, 4]. A intubação em pacientes com comprometimento da consciência tenta evitar esse evento, já que alguns pacientes rebaixados não protegem bem a via aérea. O problema é que essa prática não foi amplamente estudada e não existe um único parâmetro confiável para avaliar se o paciente está de fato protegendo a via aérea.

O reflexo de vômito ou gag reflex já foi ensinado como um parâmetro útil, porém hoje é desencorajado. Não existe evidência que avaliá-lo seja algo benéfico, muitos adultos não tem esse reflexo, ele não se correlaciona bem com nível de consciência e seu mecanismo não envolve o fechamento da laringe e proteção da via aérea.

Nesse contexto, uma ferramenta amplamente utilizada é a escala de coma de Glasgow (ECG) (tabela 1). Essa escala foi criada nos anos 1970 por neurocirurgiões escoceses para graduar o nível de consciência em pacientes com trauma crânio encefálico [5]. A escala foi ganhando espaço para avaliar coma de causas traumáticas e não traumáticas, figurando inclusive no escore de SOFA para avaliar disfunção orgânica na sepse. Na década de 1990, a ideia de que um Glasgow de 8 ou menos deveria levar a intubação foi proposta e se consolidou nos anos seguintes.

Tabela 1

A conduta de indicar intubação pelo Glasgow vem sendo questionada recentemente. Uma revisão sistemática e estudos retrospectivos não encontraram redução de risco de aspiração, com possível aumento de mortalidade e tempo de estadia no hospital [6, 7]. Além disso, o Glasgow pode sofrer variações de pontuação a depender do avaliador, especialmente naqueles com menor treinamento na escala.

Esse trabalho foi um ensaio clínico randomizado realizado na França avaliando o manejo da via aérea no paciente intoxicado. O estudo não foi cego e avaliou uma estratégia de limitar intubações contra a prática padrão.

O critério de inclusão envolveu pessoas maiores de 18 anos com suspeita de intoxicação aguda e com escala de coma de Glasgow menor do que 9. Os pacientes eram excluídos nas seguintes situações:

• Necessidade imediata de intubação como insuficiência respiratória, choque, convulsão ou suspeita de lesão no sistema nervoso central
• Suspeita de uma droga com ação cardiovascular como betabloqueadores, bloqueadores do canal cálcio e inibidores da enzima conversora de angiotensina
• Suspeita de intoxicação por uma droga única com disponibilidade de um agente reversor, como opioides ou benzodiazepínicos

A intervenção consistiu em uma estratégia de evitar intubação, exceto se uma indicação de emergência ocorresse. As indicações de emergência eram choque, desconforto respiratório, vômitos e convulsões. No grupo controle, a decisão de intubar ficava a cargo do médico que estava atendendo o paciente. Os pacientes eram monitorizados de perto por quatro horas após a randomização, a partir de então eram tratados de maneira usual.

O desfecho primário foi um composto de morte intrahospitalar, tempo de estadia em UTI e tempo de estadia no hospital. Por ser um desfecho composto com desfechos individuais de relevância clínica diferente, para analisar os resultados foi calculado o win ratio. O desfecho mais relevante na hierarquia foi mortalidade, seguido por tempo de estadia em UTI e tempo de estadia hospitalar.

O estudo incluiu 225 pacientes com média de idade de 33 anos. A mediana de escala de coma de Glasgow foi seis. As drogas mais envolvidas foram álcool (66%), benzodiazepínicos (40%) e neurolépticos (24%). A soma das drogas passa de 100% já que alguns pacientes estavam intoxicados por mais de uma substância.

Houve benefício no grupo intervenção. Pacientes do grupo intervenção foram menos intubados (16% vs 58%), com menos admissões em UTI e menor estadia em UTI. Não houve mortes entre os participantes. O win ratio favoreceu a intervenção, com valor de 1,85 (IC 95% 1,33 - 2,58). Ocorreram menos pneumonias no grupo intervenção (6,9% vs 14,7%).

Esse estudo muda a prática clínica. O trabalho mostra que é seguro limitar as intubações após intoxicações agudas, especialmente quando o agente é o álcool. Para garantir essa segurança, o paciente precisa ser bem monitorado e os critérios de exclusão do estudo obedecidos.