Volume no Choque Séptico

O trial CLASSIC é um estudo randomizado europeu que incluiu 1554 pacientes com choque séptico. Choque séptico foi definido como processo infeccioso suspeito ou confirmado associado a lactato sérico maior igual à 18mg/dl (ou 2 mmol), recebendo agente inotrópico ou vasopressor, tendo sido feito pelo menos 1 litro de fluido intravenoso nas últimas 24 horas.

Tabela 1

Os pacientes foram randomizados para estratégias de infusão de volume restritiva ou padrão. No grupo restritivo, fluidos só eram administrados em quatro situações:

• Sinais claros de hipoperfusão: lactato acima de 36 mg/dL, pressão arterial média abaixo de 50 mmHg apesar de vasopressores ou inotrópicos, escore de moteamento acima de 2, ou débito urinário menor que 0,1 ml/kg/hora nas primeiras duas horas após randomização
• Reposição de perdas gastrointestinais documentadas, como vômitos e diarreia
• Correção de distúrbios eletrolíticos ou desidratação em pacientes que não podem realizar correção por via enteral
• Pacientes que não conseguem atingir o mínimo de 1 litro de volume diário, incluindo o volume de dieta e de medicação

Os pacientes recebiam bolus de 250 a 500 ml de cristalóides. O grupo padrão utilizava uma estratégia mais liberal.

A hipótese dos pesquisadores era identificar uma diferença de mortalidade em 90 dias.

O estudo não encontrou diferença de mortalidade entre os grupos. Houve uma diferença expressiva na mediana de volume intravascular infundido - o grupo restritivo recebeu 1798 ml e o grupo padrão 3811 ml durante todo o período que estavam na unidade de terapia intensiva (UTI). Apesar da diferença, o total de volume foi bem abaixo do praticado no estudo do Rivers.

Demonstrando que choque séptico é um evento grave, a mortalidade foi de 42,3% no grupo intervenção e de 42,1% no grupo padrão.

Em 90 dias, também não houve diferença nos desfechos secundários como dias sem aparelhos de suporte ou alta hospitalar.

As principais ressalvas desse estudo são:

• Os pacientes recebiam volume antes de entrar no protocolo, o que não foi controlado.
• Houve uma taxa de violação de protocolo maior nos pacientes que estavam no grupo de restrição de volume quando comparados a estratégia padrão - 21,5% vs. 13%.
• Apenas UTI da Europa participaram do estudo.

Uma força desse estudo é o número de pacientes. Na metanalise de 2020, que incluiu 9 estudos, o total de pacientes foi de 637, menos da metade do que o estudo CLASSIC [8].

Estudar volume no paciente séptico não é uma tarefa fácil. Diferente de quando testamos um medicamento versus placebo, aqui os dois grupos recebem a mesma intervenção, diferindo apenas na intensidade. O grupo controle recebe a intervenção de maneira livre, o que pode variar bastante dependendo do local. Será que em um ambiente menos controlado, a diferença de volume seria maior, levando a maiores consequências nos desfechos? Essa pergunta ainda fica.