Manejo de Hiperparatiroidismo Primário
O tratamento definitivo de hiperparatireoidismo primário (HPP) é cirúrgico. Há dúvidas sobre a indicação de cirurgia no HPP leve assintomático. O seguimento de longo prazo de um ensaio clínico importante sobre o tema acaba de ser publicado [1, 2]. Aproveitando a publicação, revisamos os principais pontos do manejo dessa condição.
Hiperparatireoidismo primário sintomático
Os principais sintomas de HPP são fraturas, nefrolitíase e hipercalcemia sintomática (polidipsia, poliúria, constipação, alterações neuropsiquiátricas).
No HPP sintomático, a cirurgia está indicada para todos os pacientes aptos ao procedimento. A paratireoidectomia cura a doença, reduz a chance de litíase renal, pode reduzir o risco de fraturas e melhorar indicadores de qualidade de vida.
Nos pacientes que têm indicação de cirurgia, mas não podem ser operados, é possível tentar terapia medicamentosa. Nos pacientes com fraturas ou osteoporose na densitometria óssea, pode-se utilizar bisfosfonados. O calcimimético cinacalcete é uma opção para aqueles sem doença óssea.
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Hiperparatireoidismo primário assintomático
Muitos pacientes descobrem HPP quando estão assintomáticos. A necessidade e o momento ideal para intervir nesses pacientes é debatível. O documento produzido pelo quarto workshop internacional de HPP assintomático indica cirurgia nas situações da tabela 1.
Um grande grupo de pacientes com HPP assintomático não vai apresentar progressão da doença nos anos seguintes [3]. Alguns argumentam que essa história natural e a disponibilidade de terapias medicamentosas são um ponto contra procedimentos invasivos. Outros favorecem um critério mais amplo para indicar a cirurgia, pontuando a perda de seguimento dos pacientes, os custos do acompanhamento e o desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas.
Mas seria de fato seguro o manejo conservador de pessoas com mais de 50 anos com cálcio pouco aumentado e sem acometimento ósseo e renal? É o que essa nova evidência ajuda a responder.
O que o novo estudo acrescenta
Os dados iniciais deste estudo, com seguimento de 2 anos, foram publicados em 2007. Na ocasião, 191 pacientes com HPP leve foram randomizados para cirurgia ou observação sem procedimento. O seguimento inicial de 99 pacientes não demonstrou diferenças significativas entre os grupos.
Os pacientes tinham entre 50 a 80 anos, com média de idade de 63 anos. O valor médio do cálcio sérico foi de 10,6 mg/dL e PTH de 90 ng/L. Todos com creatinina menor que 1,47 mg/dL. Consultas anuais de reavaliação foram realizadas durante um período planejado de 10 anos.
Na análise por intenção de tratar, não houve diferença entre os grupos em eventos cardiovasculares, fraturas e litíase renal. Na análise de escalas de qualidade de vida, apenas uma teve diferença significativa, favorecendo o grupo que realizou cirurgia. O significado clínico desse achado é questionável. Não houve diferença de mortalidade.
Apesar das limitações do estudo, essa evidência reforça que pessoas com mais de 50 anos com HPP leve assintomático vão bem com uma conduta expectante.
Cuidados no manejo conservador
Recomenda-se consultas periódicas para os pacientes com HPP assintomático que não foram operados. Cálcio sérico, creatinina e densitometria óssea devem ser monitorizados a cada 1 ou 2 anos. Ultrassonografia renal periódica em pacientes assintomáticos não é recomendada.
Algumas medidas preventivas são encorajadas, entre elas:
- Evitar medicações que possam elevar ainda mais o cálcio sérico, como tiazídicos e lítio
- Atividade física, para reduzir a perda de densidade mineral óssea
- Hidratação adequada, para reduzir o risco de nefrolitíase
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