Terapia de Ressincronização Cardíaca na Insuficiência Cardíaca

Pacientes com ICFER podem continuar com sintomas e disfunção sistólica, mesmo com terapia farmacológica otimizada. Os fatores mais comuns relacionados à persistência dos sintomas são [3]:

• Insuficiência mitral moderada ou grave;
• Reserva funcional miocárdica reduzida;
• Dissincronia ventricular (secundária ao alargamento do QRS).

A estimulação biventricular da TRC tem o propósito de corrigir disfunções eletromecânicas na ICFER e melhorar o desempenho ventricular esquerdo. Quanto maior a duração do QRS, melhor é a resposta à TRC. Em relação ao tipo de dissincronia cardíaca, pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) e duração do QRS > 150 ms são os que mais se beneficiam da TRC [4].

Poucos pacientes com bloqueio do ramo direito (BRD) foram incluídos nos estudos maiores, dificultando uma conclusão definitiva em relação aos efeitos da TRC nessa população. Em um estudo observacional, foi constatado pior desfecho em pacientes com BRD clássico [5].

Apesar da fibrilação atrial (FA) estar presente em 25% dos pacientes com IC, a maioria dos estudos que avaliaram o benefício da TRC excluiu pacientes com esta arritmia. Na FA o benefício da TRC é menor, principalmente pela dificuldade de controle da frequência cardíaca.

A morte súbita por arritmias ventriculares é uma das principais causas de óbito em pacientes com ICFER. Pacientes com ICFER e risco aumentado de morte súbita (cardiopatia isquêmica, fração de ejeção de ventrículo esquerdo < 35%) têm indicação de CDI para redução de mortalidade.

Muitos pacientes com indicação de CDI também se enquadram em critérios para TRC. Assim, a TRC pode ser indicada junto à implantação de CDI.

Tabela 1

A tabela 1 e tabela 2 resumem as principais recomendações de TRC e CDI, conforme a Diretriz Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis de 2023 [3].

Tabela 2

O RAFT foi um estudo prospectivo, multicêntrico, duplo-cego e randomizado que avaliou o uso concomitante de TRC e CDI em pacientes com ICFER. Foram randomizados 1798 pacientes, com os seguintes critérios de inclusão [1]:

• ICFER NYHA classe II ou III
• Fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) < 30% ou menos
• QRS > 120 ms (ou QRS de marcapasso > 200 ms)
• Ritmo sinusal
• Ritmo de FA/Flutter com frequência controlada ou planejamento de ablação do nó AV.

Todos tinham indicação e receberam CDI. Os participantes foram randomizados para implante concomitante de TRC (CDI+TRC) ou CDI isoladamente. O desfecho primário avaliado foi uma combinação de morte por qualquer causa ou internação por IC descompensada. Os desfechos secundários foram morte por qualquer causa, morte por causas cardiovasculares, além de internação por IC. O tempo de acompanhamento mediano foi de 40 meses.

Os resultados foram publicados em 2010, e demonstraram que a TRC associada ao CDI reduziu as taxas de morte e hospitalização por IC na população com IC leve-moderada. Houve maior incidência de eventos adversos relacionados ao dispositivo no grupo CDI+TRC (hemotórax e pneumotórax após implante e infecção relacionada ao dispositivo).

Os dados anteriores a esse estudo já haviam demonstrado benefício de diminuição de taxa de internação e melhora da qualidade de vida, mas em cenários de doença mais avançada (classe funcional III e IV) [6]. O benefício de mortalidade no RAFT foi mais evidente nos pacientes com classe funcional NYHA classe II. Na análise de subgrupo, os pacientes com QRS alargado (> 150 ms) tiveram maior benefício da combinação CDI associado à TRC.

A partir desses achados, esses pacientes foram incluídos nas recomendações de diretrizes para indicação de TRC.

Os resultados do acompanhamento prolongado foram publicados no NEJM em janeiro de 2024 [7]. Foram incluídos 1050 pacientes de oito dos principais centros de recrutamento do estudo RAFT. A média de idade da amostra foi de 66 anos, sendo 84% homens. O acompanhamento mediano geral foi de 7,7 anos e de 13,9 anos nos pacientes que sobreviveram.

O desfecho primário avaliado foi de morte por qualquer causa. O desfecho aconteceu em 405 dos 530 (76,4%) pacientes do grupo CDI, e em 370 dos 520 (71,2%) pacientes do grupo CDI+TRC. O tempo até a morte foi maior no grupo CDI+TRC.

O desfecho secundário foi um composto de morte por qualquer causa, transplante cardíaco ou implante de dispositivo de assistência ventricular esquerda. Os resultados também favoreceram o grupo CDI+TRC. O desfecho composto foi encontrado em 392 dos 520 (75,4%) pacientes, em comparação a 412 dos 530 (77,7%) pacientes do grupo CDI.

O benefício em relação à mortalidade manteve-se durante o período de acompanhamento. O desfecho composto secundário também mostrou redução no tempo até o evento, apesar das curvas de evento começarem a sinalizar uma convergência após 12 anos de seguimento.

Esses achados ocorreram mesmo com a inclusão de pacientes com menos ou nenhum benefício com esse tipo de intervenção em outros estudos (BRD, FA ou intervalo QRS 120-149 ms). A diferença entre os grupos também se manteve a despeito da ocorrência de diversas outras variáveis clínicas que podem impactar na sobrevida, como avanços no tratamento farmacológico, piora da doença e até disfunção do dispositivo.

Algumas limitações do estudo envolvem a alta taxa de mortalidade da população selecionada (aproximadamente 80% da amostra), além de mudanças importantes na terapia farmacológica que ocorreram durante o acompanhamento (como os inibidores da neprilisina e os inibidores da SGLT2). Além disso, apenas oito centros foram incluídos, e não o total da amostra originalmente avaliada.

O estudo contribui para consolidar o papel da TRC no tratamento da ICFER, demonstrando incremento em sobrevida, qualidade de vida e capacidade funcional. Também abre espaço para indicar a intervenção de maneira precoce em paciente com alargamento de QRS e redução da fração de ejeção ventricular esquerda, visando promover maior tempo de sobrevida com qualidade de vida [8].