Profilaxia de Sangramento Gastrointestinal Durante a Internação

A ventilação mecânica invasiva por mais de 48 horas e coagulopatia são os fatores de risco com maior evidência de indicação de profilaxia para úlcera de estresse. O British Medical Journal (BMJ) inclui a hepatopatia crônica como fator de alto risco para sangramento clinicamente significativo [7]. Os demais fatores de risco estão disponíveis na tabela 2.

A ocorrência de sangramento importante está associada a um maior tempo de internação na UTI (acréscimo de 4 a 8 dias) e um aumento de mortalidade [8]. A eficácia da profilaxia em evitar desfechos maiores como mortalidade é debatida. O estudo SUP-ICU comparou o uso de pantoprazol com placebo como profilaxia de úlcera de estresse. Foi observada redução de sangramento clinicamente significativo, mas sem redução de mortalidade em 90 dias [9]. Uma metanálise de 2017 também encontrou redução de sangramento com uso de IBP quando comparado ao placebo ou ausência de profilaxia [10].

Além dos riscos inerentes mesmo com o uso por curtos períodos, evidências recentes apontam que muitas vezes o IBP é deixado na prescrição após a alta, o que pode estar relacionado a mais efeitos adversos [11].

Estudos com pacientes clínicos com comorbidades mostram baixas taxas de incidência de sangramento em pacientes não críticos. As evidências de benefício são mais fracas nesse cenário [12].

Considerando o baixo risco de sangramento dessa população e as preocupações quanto ao uso de IBP, a Sociedade de Medicina Hospitalar, em geral, não recomenda a prescrição de IBP para profilaxia de sangramento em pacientes internados não críticos [13]. Pode-se considerar o benefício do uso em pacientes com fatores de risco (tabela 2), especialmente quando em uso de anticoagulantes.

O uso de IBP foi associado ao aumento do risco de pneumonia nosocomial. Uma metanálise recente encontrou maior risco desse desfecho em pacientes críticos, porém os estudos apresentavam pouco controle dos confundidores [10]. Em pacientes não críticos, um estudo observacional também encontrou essa associação [14, 15].

Estudos observacionais também encontraram aumento de risco de infecção por Clostridioides difficile em pacientes em uso de IBP por alteração da microbiota intestinal. O SUP-ICU não mostrou aumento de incidência de infecção por C. difficile, porém com baixo poder para avaliar esse desfecho [9, 16-18].

Uma coorte alemã publicada em fevereiro de 2024 avaliou as taxas de morbidade, nova hospitalização e mortalidade em pacientes admitidos em UTI e com uso inadequado de IBP após alta hospitalar [11]. A coorte dividiu os pacientes em dois grupos: sem IBP após a alta e aqueles com IBP oito semanas após a alta. O critério de inclusão envolvia não ter indicação de IBP previamente à hospitalização. Entre os avaliados, 41% permaneceram utilizando IBP sem indicação formal. A persistência do IBP foi associada com maior risco de hospitalização e maior mortalidade em dois anos. Apesar de a causalidade entre exposição e desfecho pode ser passível de questionamento, o estudo reforça a vigilância ativa na desprescrição de IBP antes da alta (veja mais no tópico sobre desprescrição de IBP).