Infecções Oportunistas Associadas a Corticoides Sistêmicos

Pacientes que usarão dose igual ou superior a 15 mg/dia de prednisona (ou equivalente) por 28 dias ou mais devem ser rastreados para tuberculose latente, pelo risco de reativação [4, 5]. O rastreio e tratamento da tuberculose latente foram revisados no tópico tuberculose latente. 

A profilaxia de pneumocistose (PCP) é indicada a depender da dose de corticoide e da doença subjacente. Em pacientes com doenças reumatológicas, a profilaxia deve ser considerada quando doses maiores 15 a 30 mg/dia de prednisona (ou equivalente) são usadas por pelo menos duas a quatro semanas [4]. O benefício parece surgir a partir dessa dose, mas cada doença reumatológica e imunossupressores associados conferem um risco diferente. Linfopenia persistente, idade avançada e doença pulmonar prévia também aumentam o risco de PCP.

Granulomatose com poliangeíte (GPA, a antiga granulomatose de Wegener) e miopatias autoimunes inflamatórias parecem ter maior risco. A diretriz americana sugere a profilaxia de PCP para pacientes com GPA em uso de rituximabe ou ciclofosfamida [6]. A diretriz brasileira de miopatias autoimunes considera a profilaxia especialmente em pacientes com fatores de risco (acometimento do interstício pulmonar, uso de outros imunossupressores e presença de anticorpo anti-MDA-5) [7].

Quando existe outra situação de imunocomprometimento (como nas doenças onco-hematológicas ou uso de outro imunossupressor), a profilaxia de pneumocistose é considerada para pacientes em uso de 20 mg/dia de prednisona ou equivalente por pelo menos quatro semanas [8,9]. Como nas doenças reumatológicas, cada condição tem um risco específico, mas duas situações de maior risco são a leucemia linfocítica aguda e transplantes (órgão sólido e células-tronco hematopoiéticas, especialmente alogênico) [10].

A recomendação é a prescrição de sulfametoxazol/trimetoprima em doses diárias (200/40 mg) ou três vezes por semana (400/80 mg) por até um mês após a suspensão do corticoide [11]. 

A estrongiloidíase disseminada pode ocorrer após uso de corticoides sistêmicos. Não há um consenso sobre a dose e o tempo de uso de corticoide que indique o tratamento empírico ou pesquisa da infecção. No Brasil, onde a estrongiloidíase é endêmica, a terapia empírica é recomendada antes do uso de pulso de corticoide [1, 7, 12]. Um esquema possível é de ivermectina 200 mcg/kg por dois dias, devendo ser repetido após duas semanas [13].

Pacientes em terapia imunossupressora devem ser vacinados para herpes zoster, idealmente antes do início do imunossupressor [1]. A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) considera a dose imunossupressora quando igual ou superior a 2 mg de prednisona/kg/dia ou 20 mg de prednisona/dia por mais de duas semanas.

O esquema vacinal deve ser ajustado em pacientes em uso crônico de corticoide. A SBIm recomenda que não recebam vacinas de microrganismos atenuados quando em uso de doses imunossupresoras. As vacinas de microorganismos atenuados são: BCG, rotavírus, pólio oral (VOP), febre amarela, tríplice e tetraviral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela) e dengue. A vacinação pode ser feita após um mês da suspensão do medicamento conforme o calendário de vacinação da SBIm.

Outra medida para reduzir o risco de infecção associada aos corticoides é utilizar a menor dose efetiva e preferir as formulações tópicas ou inalatórias. Algumas evidências mostram que o uso de corticoides em dias alternados pode reduzir as chances de infecções [14].