Rastreio de Câncer de Mama: Novo Posicionamento da USPSTF

O esquema de rastreio para o câncer de mama recomendado pelo Ministério da Saúde do Brasil está na tabela 1.

Tabela 1

As novas recomendações da United States Preventive Services Task Force (USPSTF), oficializadas em 30 de abril de 2024, estão dispostas na tabela 2. As principais mudanças em relação à diretriz anterior de 2016 são:

Tabela 2

• Redução da idade de início do rastreio de 50 para 40 anos - mudança justificada por estudos baseados em modelos estatísticos. Existe um aumento de incidência de câncer de mama na faixa etária de 40 a 50 anos, afetando desproporcionalmente as mulheres afrodescendentes nos Estados Unidos. O limiar de 40 anos beneficiaria mais esse grupo, diminuindo as disparidades.
• Acréscimo da tomossíntese mamária como opção de exame para o rastreamento.

Algumas preocupações quanto à mudança de idade são [1, 3]:

1. Modelos estatísticos baseados em estudos observacionais foram a principal evidência que motivou a mudança. Esse tipo de evidência é mais incerta que ensaios clínicos randomizados. Revisões sistemáticas e metanálises de ensaios clínicos mais antigas identificaram uma tendência de redução de mortalidade por câncer de mama com o rastreio nesta faixa etária, porém sem significância estatística.
2. Os modelos estatísticos utilizaram dados de estudos antigos, período no qual não estavam disponíveis os recursos terapêuticos atuais. O progresso desses tratamentos reduz o benefício do rastreio quanto à mortalidade.
3. Estima-se que haverá um aumento de falsos-positivos e de sobrediagnósticos para uma redução modesta de mortalidade câncer de mama específica (tabela 3). Com estes dados, alguns pacientes podem considerar o balanço entre risco e benefício desfavorável, ponderando os potenciais prejuízos como estresse psicológico, aumento de demandas de saúde, risco de intervenções indicadas para os achados e riscos do tratamento de um câncer que não traria impactos.
4. Incerteza quanto ao custo-benefício econômico da nova estratégia.

Tabela 3

A decisão de prosseguir ou não em um programa de rastreio depende da discussão de riscos e benefícios com a paciente, levando em consideração os seus valores. Para auxiliar nesta tomada de decisão compartilhada, os modelos do INCA (veja este link) ou do site ePrognosis podem ajudar.

Mulheres com próteses mamárias: devem realizar o rastreio usual [4]. Em casos de dúvida, a ultrassonografia ou ressonância magnética da mama podem ajudar.

População LGBTQIAPN+: pessoas com sexo biológico feminino devem ser submetidas ao rastreio usual. Duas exceções, cujas recomendações carecem de corpo de evidências robusto e de consenso entre as sociedades de especialistas, são:

• Homens trans que realizaram mastectomia masculinizadora: o rastreamento de câncer de mama não é recomendado [5].
• Mulheres trans que passaram por terapia hormonal: o rastreio de câncer de mama deve ser iniciado após 5 anos da terapia hormonal afirmativa e seguir as recomendações usuais após [5].

Os laudos dos exames de mamografia para rastreio do câncer de mama são padronizados segundo as diretrizes Breast Imaging-Reporting and Data System (BI-RADS). Uma das vantagens dessa padronização é que ela também define a conduta, conforme a tabela 4.

Tabela 4

Pacientes com BI-RADS 1 e 2 podem manter o seguimento habitual. Lesões BI-RADS 3 necessitam de reavaliações mais próximas, inicialmente semestrais. Pacientes com lesões BI-RADS 4 e 5 devem ser encaminhadas a consulta especializada e realizar biópsia.