Isquemia Mesentérica

A isquemia mesentérica é mais comum em pacientes mais velhos, com média de idade de 76 anos. A prevalência é maior que a de aneurisma abdominal roto em pacientes acima de 75 anos [6].

A apresentação clássica da isquemia mesentérica arterial aguda é a dor abdominal desproporcional ao exame físico. Apesar de dor intensa, alterações ao exame físico abdominal como dor à descompressão, defesa e rigidez são infrequentes. Febre e sinais de peritonismo podem ocorrer na doença avançada, devido necrose tecidual levando a perfuração e peritonite.

O diagnóstico deve ser considerado na presença de dor abdominal e fatores de riscos relevantes. Os principais fatores de risco são fibrilação atrial e história recente de infarto agudo do miocárdio.

Nos pacientes com trombose venosa, a dor está presente na maioria das vezes. Ocorre de forma insidiosa, podendo durar mais do que 48 horas em 75% dos casos [7, 8]. Sangramento gastrointestinal acontece em 15% dos casos. Fatores de riscos relevantes para trombose venosa intestinal são:

• Diagnósticos de trombofilias
• Trombose venosa recente
• Cirurgias recentes abdominais
• Doença inflamatória abdominal (infecção ou autoimune)
• Neoplasia
• Cirrose hepática
• Trombose da veia porta

Na isquemia mesentérica crônica, o principal sintoma é dor abdominal de 30 a 60 minutos após se alimentar. Isso pode restringir a ingesta e causar perda de peso, algo incomum em outras causas de dor pós-prandial, como úlcera péptica e colelitíase. Neoplasias do trato gastrointestinal são um diagnóstico diferencial importante e devem ser afastadas. Outras manifestações da isquemia mesentérica crônica incluem diarreia, constipação e vômitos [4]. Apesar de ser uma lesão crônica, pode acontecer deterioração clínica rápida [1].

Diante da suspeita clínica, o exame inicial é a angiotomografia de abdome. Nenhum exame laboratorial tem acurácia boa para impedir ou atrasar a realização de exames de imagem em casos de suspeita clínica. Elevação do lactato, dos leucócitos e da desidrogenase láctica podem ocorrer em estágios mais avançados e graves da doença.

A angiotomografia de abdome possui acurácia de 95 a 100% para o diagnóstico de isquemia mesentérica aguda. Além de estenoses e interrupções de fluxo sanguíneo, a tomografia (TC) também pode mostrar pneumatose intestinal e ar livre na cavidade abdominal [9, 10].

A TC pode diferenciar embolismo de trombose. Isquemia embólica é geralmente identificada como uma obstrução distando 3 a 15 cm da origem da artéria mesentérica superior. A lesão isquêmica costuma poupar jejuno proximal, acometendo jejuno distal, íleo e cólon ascendente. A TC também pode visualizar outros efeitos do embolismo, como infartos esplênicos ou renais. Ausência de sinais de embolismo e presença de calcificação extensa na aorta sugerem causa trombótica [1].

A angiorressonância também possui acurácia acima de 95% [9]. O uso da ressonância é limitado em pacientes com claustrofobia, dispositivos metálicos e pelo tempo de detecção da imagem. A ultrassonografia consegue detectar estenoses em artéria celíaca e mesentérica superior, sendo útil nos casos de isquemia mesentérica crônica [11].

A arteriografia por cateter é reservada para casos difíceis, uma vez que métodos menos invasivos são bastante acurados e mais disponíveis. Possui a vantagem de permitir diagnóstico e tratamento simultâneos (como trombólise in situ ou angioplastia).

O tratamento da isquemia mesentérica arterial se baseia no restabelecimento do fluxo sanguíneo, seja por via endovascular ou cirurgia aberta. Não existem estudos clínicos randomizados que comparem as estratégias. Estudos retrospectivos mostraram revascularização em 87% dos pacientes com tratamento endovascular, e menor mortalidade em comparação à cirurgia aberta [12].

A terapia endovascular é mais rápida e menos invasiva, sendo vantajosa em uma situação que o paciente está mais grave. Caso essa seja a terapia escolhida, o paciente deve permanecer monitorizado, pois em até 70% dos casos pode ser necessária laparotomia para ressecar o tecido necrótico intestinal [12].

Além do tratamento específico, devem ser corrigidas disfunções hemodinâmicas e alterações metabólicas que possam ocorrer. Pelo risco de perfuração ou translocação bacteriana, antibioticoterapia de amplo espectro é geralmente recomendada.

Na isquemia crônica, também é necessária a revascularização. Nesses casos é ainda mais comum o uso de terapias endovasculares. Nas isquemias não oclusivas, o objetivo principal é reverter a doença que causou o hipofluxo ou espasmo da artéria.

Em casos de trombose venosa, o tratamento é a anticoagulação. A etiologia da trombose deve ser pesquisada, especialmente em busca de trombofilias e patologias intra-abdominais que propiciaram o quadro.