AVC Isquêmico Maligno
AVCi maligno é uma doença grave com até 78% de mortalidade. O tratamento é semelhante aos outros tipos de AVCi, com poucas condutas específicas que mudem seu desfecho. Em 07 de abril foi publicado um artigo original no New England Journal of Medicine sobre terapia endovascular em AVCi maligno. Vamos aproveitar para revisar esse tópico e avaliar o que essa nova evidência acrescenta na prática.
O que é AVC isquêmico maligno?
- AVC que cursa com edema cerebral significativo, grave o suficiente para produzir desvios e herniações.
- A maioria destes infartos ocorre por oclusão da carótida interna ou segmento proximal (M1) da artéria cerebral média (ACM).
- O preditor radiológico mais importante de desfechos negativos é a área infartada inicial maior que 50% do território da ACM. Esse achado aumenta a probabilidade de edema cerebral grave, herniação e morte. A extensão de área infartada é medida segundo a escala ASPECTS, em que o paciente começa com 10 pontos e 1 ponto é subtraído para cada área afetada, com um mínimo de 0 pontos.
- Uma das únicas terapias com benefício em desfechos clínicos é a descompressão cirúrgica.
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Quando realizar descompressão cirúrgica?
Hemicraniectomia pode ser usada para reversão do efeito de massa, alívio do desvio do parênquima e redução da pressão intracraniana. Há evidência de redução de mortalidade, porém às custas de disfunção neurológica significativa.
Em geral, indicada em:
- AVCi < 48 horas
- Idade ≤ 60 anos
- Diagnóstico inquestionável de infarto hemisférico, definido aqui como acometimento > 50% do território da ACM
- Paciente e família esclarecidos quanto a sobrevida e disfuncionalidade
Uma meta-análise de 2021 em pacientes com ASPECTS menor ou igual a 5 encontrou benefício de funcionalidade e mortalidade quando comparado ao tratamento clínico, apesar de ter aumentado o número de pacientes que sobreviveram com um mRS (Escala de Rankin Modificada - ver tabela 1) de 4 a 5.
Papel da terapia endovascular no tratamento do AVCi maligno
Terapia endovascular vem ganhando campo no AVCi com oclusão de grandes vasos, veja a tabela 2 para ver os principais estudos e indicações.
Com a escassez de terapias específicas nos AVCs malignos, um estudo publicado no NEJM em abril de 2022 testou o efeito da terapia endovascular nesse cenário.
Foi um estudo aberto, multicêntrico (45 hospitais no Japão), randomizado, incluindo pacientes com ASPECTS 3 a 5 e com oclusão da ACM ou carótida Interna. Os pacientes foram randomizados para tratamento padrão ou para terapia endovascular associada ao tratamento padrão. Edema cerebral com desvio de linha média, hemorragia intracraniana ou alto risco para hemorragia foram critérios de exclusão. Veja os desfechos na tabela 3.
Essa nova evidência muda nossa prática?
O estudo evidenciou benefício de desfecho funcional, apesar de utilizar como desfecho primário um mRS mais "maleável" de 0 a 3 (normalmente utiliza-se de 0 a 2 como disfunção leve). Pela gravidade da doença, dos pacientes que passaram pela terapia endovascular, quase 50% apresentou mRS de 4 a 5 (disfuncionalidade grave). Não houve aumento significativo de hemorragias intracranianas sintomáticas.
Algumas observações são necessárias. Apesar das diretrizes indicarem cautela no uso de alteplase em infarto extensos, a dose foi baixa para os padrões brasileiros e dos Estados Unidos. Uma taxa maior de uso de trombolíticos poderia melhorar o desfecho no grupo de terapia padrão, e também aumentar o risco de sangramento nos pacientes do grupo terapia endovascular. Além disso, a dose usada por centros japoneses é menor que a dos centros brasileiros (0.6mg/kg vs. 0.9mg/kg).
Apesar de promissor, ainda precisamos de estudos maiores e representativos da nossa população para garantir que a terapia endovascular seja uma alternativa segura para isquemias extensas.
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