Intoxicações Ameaçadoras à Vida

A intoxicação por BB e BCC causa hipotensão e bradicardia por redução da contratilidade miocárdica. Podem estar presentes rebaixamento do nível de consciência e disglicemias. Enquanto na intoxicação por BB acontece hipoglicemia, os BCC levam à hiperglicemia, o que pode ajudar na diferenciação entre esses dois agentes [3].

O manejo da hipotensão deve ser feito inicialmente com cristaloides, seguido de vasopressores para manter pressão arterial média > 65 mmHg. Uma das características da intoxicação por essas drogas é a hipotensão refratária. A diretriz recomenda a insulinoterapia euglicêmica em pacientes com hipotensão refratária, seja no momento da introdução do vasopressor ou após, caso não haja resposta aos vasopressores.

A ultrassonografia a beira leito (POCUS) cardíaco pode ajudar a guiar as medidas terapêuticas da seguinte maneira:

• Contratilidade reduzida: insulinoterapia euglicêmica em altas doses, glucagon (na intoxicação por BB), cálcio (na intoxicação por BCC), noradrenalina;
• Contratilidade normal: expansão volêmica com cristaloides;
• Contratilidade aumentada e pré-carga normal: noradrenalina.

Caso haja indisponibilidade do POCUS cardíaco, o paciente crítico deve receber todas as medidas disponíveis de forma simultânea. O manejo da bradicardia segue o algoritmo do suporte avançado de vida (ACLS).

A hemodiálise está indicada em intoxicações por atenolol e sotalol que não responderam às demais medidas.

A intoxicação por opioides pode ocorrer por sobredosagem de medicações com prescrição médica, mas nos EUA o uso recreativo é a causa mais comum de morte associada a essa intoxicação [4]. Entre os principais fatores de risco para essa intoxicação, existem duas categorias:

• Relacionados ao opioide: alta dose, alta potência (fentanil), meia-vida longa (metadona).
• Relacionados ao paciente: uso concomitante de sedativos-hipnóticos (benzodiazepínicos), doenças
• psiquiátricas, cessação recente de medicamentos para quem já tem transtorno por uso de opioides.

A tríade clássica da toxíndrome por opioides é composta por:

• Estado mental alterado (depressão do nível consciência, euforia nos momentos iniciais);
• Miose bilateral;
• Depressão respiratória;

A ausência de miose não exclui essa intoxicação. Fatores como hipóxia, intoxicação simultânea por simpatomiméticos (cocaína, anfetaminas) e outros medicamentos (como atropina em cuidados paliativos) podem causar midríase neutralizando a miose.

A depressão respiratória induzida por opioides é a causa mais comum de morte nesse contexto. Bradipneia e ritmo respiratório irregular ocorrem inicialmente, evoluindo para parada respiratória e cardíaca se não tratada precocemente (fluxograma 1).

Fluxograma 1

Na depressão respiratória, a prioridade é o manejo da via aérea com dispositivo bolsa válvula-máscara (DBVM ou Ambu®) e administração do antídoto naloxona. Já na PCR, o objetivo é fornecer o suporte básico de vida com foco inicial em compressões e ventilações efetivas, devendo a naloxona ser considerada após essas medidas estarem estabelecidas.

A intoxicação por benzodiazepínicos é comum, mas situações ameaçadoras à vida por hipoventilação, instabilidade hemodinâmica ou PCR com uso isolado dessa classe medicamentosa são raras [5, 6]. As principais características dessa intoxicação são:

• Depressão leve do nível de consciência (letargia, sonolência, fala arrastada, comprometimento cognitivo) e ataxia;
• Hipotonia e hiporreflexia;
• Sinais vitais frequentemente são normais - hipotensão é incomum;
• Depressão respiratória - rara em intoxicação isolada.

Quando há sintomas graves (coma, depressão respiratória, hipotensão), deve-se considerar ingestão de quantidades exorbitantes e principalmente a co-ingestão de outro tóxico, como opioides.

Os cuidados de suporte são a base do tratamento, até que os efeitos da intoxicação sejam revertidos. Raramente é necessária intubação orotraqueal.

O flumazenil é um antagonista competitivo no receptor GABA que pode reverter a depressão do nível de consciência por benzodiazepínicos. A medicação pode precipitar crises convulsivas (especialmente com outros fatores que diminuam limiar convulsivo), abstinência refratária a benzodiazepínicos e arritmias, habitualmente com outras drogas como tricíclicos. Além disso, principalmente quando há intoxicações mistas, a depressão respiratória pode não ser revertida somente com o flumazenil. Caso haja suspeita de intoxicação por opioides associada, a administração de naloxona tem prioridade.

O flumazenil pode ser considerado em pacientes com depressão grave do SNC induzida por benzodiazepínicos que não tenham anormalidades no eletrocardiograma, que não sejam usuários crônicos de benzodiazepínicos e que os sinais vitais estejam normais. No perioperatório em que há sedação excessiva, o uso também está indicado. Diferente da naloxona, o flumazenil não tem papel na parada cardiorrespiratória.

O bicarbonato é recomendado para arritmias ameaçadoras à vida causadas por cocaína ou medicações com ação de bloqueio de canal de sódio. Algumas medicações com esse efeito são lamotrigina, antidepressivos tricíclicos e venlafaxina (tabela 2).

Tabela 2

Em pacientes intoxicados por simpatomiméticos, como anfetaminas e alguns canabinoides sintéticos (como K2 e K9), é recomendado o uso de sedativos quando há agitação intensa. Nesse contexto, os sedativos (como benzodiazepínicos e antipsicóticos) ajudam no controle de hipertermia, acidose e rabdomiólise. Em pacientes com hipertermia ameaçadora a vida é recomendado resfriamento externo.