Eletrocardiograma nos Distúrbios Eletrolíticos

As principais alterações eletrocardiográficas da hipercalemia são observadas com níveis acima 5,5 mEq/L. Um padrão pouco consistente de surgimento das alterações é descrito, se correlacionando com o aumento do potássio sérico da seguinte maneira (figura 2):

• Onda T em “tenda”: costuma ser a primeira manifestação, ocorrendo proeminência da onda T e simetria na porção ascendente e descendente
• Aumento do intervalo PR
• Alargamento do QRS
• Desaparecimento da onda P
• Bloqueios de condução: Pode se manifestar como bloqueios átrio-ventriculares, fasciculares e de ramo, levando à bradiarritmias;
• Padrão senoidal: antecede a fibrilação ventricular e assistolia.

Figura 2

Apesar da descrição clássica da progressão das alterações do ECG conforme os níveis de hipercalemia, esses achados nem sempre acompanham a elevação do potássio. Uma lenta instalação da hipercalemia e distúrbios simultâneos (como alcalose, hipernatremia e hipercalcemia) podem amenizar os achados eletrocardiográficos [1]. Nos pacientes com DRC a avaliação do ECG é ainda mais limitada, já que nesse grupo níveis séricos ameaçadores podem se instaurar sem quaisquer alterações eletrocardiográficas [5].

A sensibilidade e especificidade destes achados também tem limitações. A onda T “apiculada”, por exemplo, pode ter outras causas, como isquemia e hipertrofia ventricular [6, 7]. A presença de alterações eletrocardiográficas no contexto de hipercalemia sinaliza gravidade, quase sempre precedendo uma arritmia grave. No tópico sobre "Urgências Dialíticas", o manejo da hipercalemia na emergência é revisado.

A principal alteração do ECG na hipocalcemia é o prolongamento do intervalo QTc [8]. Esse prolongamento pode aumentar o risco de arritmias ventriculares, como torsades de pointes. Contudo, arritmias graves induzidas por hipocalcemia são incomuns [9]. O desenvolvimento de arritmias geralmente é associado com outras comorbidades, como doença cardíaca estrutural, isquemia ou uso de medicamentos (como digitálicos). Sintomas graves indicam a reposição imediata de sais de cálcio via intravenosa. 

O efeito da hipercalcemia no ECG é o oposto da hipocalcemia, levando ao encurtamento do intervalo QTc [10]. Arritmias clinicamente significantes associadas com hipercalcemia também são raras. É descrito a ocorrência de bradiarritmias e até alterações como ocorrência de ondas J (achado classicamente relacionado com hipotermia) [11, 12]. A hipercalcemia da malignidade é a principal causa de hipercalcemia grave e o tratamento foi abordado no tópico "Tratamento de Hipercalcemia da Malignidade".

Figura 3

A figura 3 traz a morfologia dos principais achados do ECG associados aos distúrbios do cálcio.

Não há uma alteração única do ECG que pode ser atribuída especificamente ao magnésio. Algumas taquicardias supraventriculares e ventriculares estão associadas aos distúrbios do magnésio, principalmente hipomagnesemia [13]. Os principais exemplos são as taquicardias ventriculares polimórficas e torsades de pointes, em que a reposição de magnésio também é o tratamento de escolha para esta arritmia [14]. 

Não há evidências que associam diretamente hipomagnesemia com alargamento do intervalo QT, porém a American Heart Association (AHA) recomenda a monitorização dos níveis de magnésio sérico durante o uso de medicamentos de alarguem o QT [15]. Outra recomendação é a monitorização da magnesemia e potassemia para prevenção e manejo de arritmias ventriculares e morte súbita de causa cardíaca [16, 17]. O tópico "Hipomagnesemia" revisa a etiologia, sintomas e tratamento dessa condição.

Tabela 1

Distúrbios simultâneos podem ocorrer e a interação entre os eletrólitos pode fazer com que um distúrbio agrave outro. A tabela 1 resume os principais achados do ECG de cada distúrbio eletrolítico. A figura 4 é um resumo dos principais intervalos e ondas avaliadas em um exemplo de ECG normal.

Figura 4