Caso Clínico #23

Mulher de 30 anos procura o pronto-socorro por dispneia há duas semanas associada a tosse seca. Relata múltiplos episódios semelhantes anteriormente, todos de menor intensidade e com resolução espontânea. Desta vez, os sintomas tiveram caráter progressivo e maior intensidade. Nega febre ou perda de peso. A paciente é previamente hígida e nega uso de medicações.

No pronto-atendimento, doenças potencialmente fatais que levam a dispneia devem ser descartadas inicialmente. Um mnemônico que organiza as causas emergenciais de dispneia é o ACT ASAP, que significa "aja o mais rápido possível" em inglês (tabela 1) [1].

Tabela 1

Afastadas as condições mais graves, deve-se investigar as causas mais comuns de dispneia: insuficiência cardíaca, doenças pulmonares obstrutivas, pneumonia e tromboembolismo pulmonar. O exame físico pulmonar e os exames complementares básicos como radiografia de tórax e eletrocardiograma podem mostrar achados sugestivos dessas doenças (tabela 2).

Tabela 2

A depender do quadro clínico e da incerteza diagnóstica, outros exames como BNP, D-dímero, troponina e exames de imagem como a tomografia de tórax ou angiotomografia podem ser realizados.

A paciente apresenta pressão arterial 110/75 mmHg, frequência cardíaca 88 batimentos por minuto, frequência respiratória de 18 incursões respiratórias por minuto e saturação de 97%. A ausculta é reduzida em hemitórax direito até terço médio, com macicez a percussão nessa região. O eletrocardiograma não apresentava alterações relevantes. A radiografia de tórax revelou uma opacidade quase completa do hemitórax direito, sugestivo de derrame pleural (ver figura 1).

Figura 1

O paciente com derrame pleural pode apresentar tosse seca, dispneia e dor ventilatório-dependente, mas também pode ser assintomático. As alterações do exame físico são a redução do murmúrio vesicular na ausculta, assimetria de expansão torácica e macicez a percussão. Apesar dos achados clínicos, é comum que os derrames pleurais sejam identificados em exames de imagem incidentalmente [2].

Os principais métodos de imagem para detecção do derrame pleural são radiografia de tórax, ultrassonografia (USG) e tomografia computadorizada (TC). 
A radiografia de tórax é bastante utilizada para detecção de derrame pleural, devido sua alta disponibilidade. O volume necessário para ser detectado na radiografia varia conforme a incidência utilizada:

Figura 2

• Incidência em póstero-anterior: somente é possível detectar derrames pleurais com mais de 200 ml. Inicialmente ocasiona opacificação do seio costofrênico. Quando mais volumoso, gera o sinal do menisco ou mesmo desvio do mediastino para o hemitórax contralateral (figura 2)
• Incidência em perfil: detecta volumes de líquido pleural superiores a 50 ml (figura 3)
• Decúbito lateral com raios horizontais (incidência de Laurell): detecta até 25 ml de líquido. Útil para avaliar se o derrame é loculado ao ver que o líquido não escorre com a gravidade. Quando a coluna líquida é maior que 10 mm, se considera um derrame pleural que pode ser puncionado (figura 4)
• Supino (ex.: radiografia no leito): pode ocultar derrames volumosos, já que o líquido pode escorrer pelo pulmão. A suspeita deve surgir quando há maior opacidade de um dos hemitórax sem apagar a vasculatura pulmonar.

Figura 3

Figura 4

O derrame pleural se manifesta na USG como uma imagem hipoecoica supradiafragmática. O método detecta até 20 ml de líquido pleural, com sensibilidade de 93% e especificidade de 96%. O derrame é puncionável quando o bolsão líquido tem pelo menos 20 mm [3, 4]. A USG pode detectar septações e espessamentos pleurais, achados que favorecem o diagnóstico de um derrame complicado. O exame também pode diferenciar conteúdo líquido de consolidações e massas (figura 5).

Figura 5

A TC de tórax pode detectar derrames menores que 10 ml. É útil na investigação de outras causas de dispneia que também podem ser o motivo do derrame pleural, como tromboembolismo pulmonar e pneumonia. A adição de contraste venoso auxilia a detectar espessamento e nódulos pleurais presentes em derrames exsudativos. Também pode identificar septações e loculações que corroboram com a suspeita de derrame complicado. Quando os derrames são muito volumosos, pode-se realizar uma nova TC após o esvaziamento pleural para identificar patologias que estavam ocultas pelo líquido.

A toracocentese diagnóstica deve ser realizada em todos os derrames novos, especialmente quando são unilaterais, já que tem maior chance de serem exsudativos. A análise do líquido pleural pode não ser necessária quando a causa do derrame é bem caracterizada com outros dados clínicos, como em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada e hipervolemia. Contudo, a condução de um paciente com derrame pleural sem análise do líquido tem mais incerteza diagnóstica, de modo que a necessidade de punção deve ser reconsiderada se a evolução fugir do esperado. 

A análise do líquido pleural divide o derrame em dois grupos (tabela 3):

Exsudativo: secundário a patologias da cavidade pleural e pulmão que cursam com exsudação local (ex: pneumonia), patologias que diminuem a reabsorção linfática e com isso aumentam a concentração proteica do líquido (ex: neoplasias) ou movimentação do líquido através da cavidade abdominal (ex: pancreatite).

Transudativo: resultante de doenças sistêmicas que cursam com desequilíbrio da pressão oncótica e hidrostática (ex: insuficiência cardíaca).

Tabela 3

Classificar adequadamente o derrame é necessário para uma condução adequada do caso. Derrames transudativos raramente necessitam de investigação adicional da pleura, sendo tratados com diuréticos e abordagem da condição de base (ex.: cirrose, insuficiência cardíaca). Já os exsudativos devem motivar uma avaliação adicional, pois são associados a condições variadas com mecanismo e tratamento distintos, como neoplasias ou infecções. Essas doenças necessitam de tratamento específico e em alguns casos pode ser indicado intervenção na pleura (drenagem ou pleurodese).

A toracocentese é um procedimento seguro que pode ser realizado a beira leito. As diretrizes atuais recomendam que seja sempre guiada por USG, devido à menor taxa de complicações [5]. Não é necessário radiografia de controle após o procedimento caso o paciente não apresente sintomas, for realizada uma única punção e ar não for aspirado durante o procedimento. A diretriz da sociedade britânica recomenda que a toracocentese de alívio retire no máximo 1,5 litro para reduzir o risco de edema de reexpansão [6]. Apesar disso, alguns trabalhos encontraram que esse evento é raro e que pode ocorrer até em menores volumes. Outra medida é encerrar a toracocentese quando o paciente iniciar com sintomas como dispneia ou tosse [7, 8]. 

O derrame pleural foi confirmado com USG pulmonar. Realizado toracocentese guiada por USG com intuito diagnóstico e de alívio, com saída de líquido de coloração avermelhada com o material enviado para análise. A paciente apresentou melhora importante da dispneia após o procedimento.

Cerca de 50-60 ml de fluido pleural devem ser enviados para análise de rotina. A inclusão de pesquisa para tuberculose e neoplasias dependem do cenário e podem necessitar que mais volume de material seja processado (tabela 4) [9, 10]. 

Tabela 4

A análise do líquido pode ser dividida em quatro etapas: macroscopia, bioquímica, citometria e outros exames específicos

Durante a punção, a aparência macroscópica pode levantar algumas suspeitas, como: 

• Amarelo-citrino: líquido transudativo ou exsudativo
• Leitoso: empiema e quilotórax
• Sero-hemático: acidente de punção, derrame hemorrágico e hemotórax
• Turvo: líquidos exsudativos ricos em fibrina

A análise da bioquímica do líquido puncionado deve conter dosagem de proteínas e desidrogenase lática (DHL) e irá auxiliar na diferenciação de exsudato e transudato. Tradicionalmente, exsudatos são determinados quando o paciente apresenta pelo menos um dos critérios de Light positivos:

• Proteína pleural/proteína sérica > 0,5
• DHL pleural/DHL sérico > 0,6
• DHL pleural > 2/3 do limite superior da normalidade

Outros critérios também podem ser utilizados para identificar exsudatos:

• Proteína do líquido pleural > 3 g/dl
• Colesterol do líquido pleural acima de 40 mg/dl [11]. Algumas referências colocam o corte do colesterol em 55 mg/dL [12]

Nos casos em que não for coletada uma amostra de sangue simultânea, pode-se utilizar isoladamente o colesterol, a proteína total e a DHL, todas do líquido pleural. O diagnóstico será de exsudato se um dos critérios for positivo.

Os critérios de Light podem erroneamente classificar os derrames transudativos como exsudativos em até 30% dos casos. Isso acontece com mais frequência no contexto de insuficiência cardíaca após diureticoterapia. A presença de apenas um dos critérios de Light positivos favorece essa possibilidade. Nesta suspeita, pode-se utilizar critérios adicionais para identificar um exsudato verdadeiro: [13]

• Subtração da albumina sérica pela albumina pleural < 1,2 g/dl
• Subtração da proteína sérica pela proteína pleural < 3,1 g/dl
• NT-proBNP sérico < 1500 pg/ml

A maioria dos critérios utiliza valores dicotômicos, sendo recomendado cautela em casos de dúvida diagnóstica com resultados limítrofes. A combinação do julgamento clínico, imagem e resultado dos exames laboratoriais deve ser utilizada para determinar a melhor interpretação clínica. 

A citometria total e diferencial deve identificar o número de células e o predomínio celular.

• Neutrofilia: tipico de derrame parapneumônico, porém também presente em tuberculose em fase inicial. Valores muito elevados são majoritariamente encontrados em empiemas.
• Linfocitose: presente na tuberculose, neoplasias, medicamentos e quilotórax. Artrite reumatoide pode apresentar predomínio neutrofílico no início, porém evolui em alguns dias para linfocítico. 
• Eosinofilia: presente em pneumotórax, neoplasias, parasitoses e medicamentos. Mais de 10% de eosinófilos reduz muito a possibilidade de tuberculose.
• Hemácias: quando em excesso, sinalizam hemotórax. Um hematócrito pleural dividido pelo sérico maior que 50% define um hemotórax. Valores entre 1% e 50% sugerem derrames sero-sanguinolentos como neoplasias, tuberculose ou pneumonia, e quando menor que 1% sugerem acidente de punção.
• Mesoteliócitos: pode estar presente em derrames transudativos e ocasionalmente em derrames exsudativos. Quando maior que 5%, falam contra tuberculose.

Tabela 5

Outros exames adicionais também podem ser utilizados conforme a suspeita clínica (tabela 5). Com as quatro etapas (macroscopia, bioquímica, citologia e outros exames) é possível combinar os achados encontrados nos derrames mais prevalentes (tabela 6). A paciente apresenta na macroscopia líquido de coloração avermelhada, o que não aponta de imediato para uma possível causa. Será necessária a análise bioquímica e citológica do líquido pleural. 

Tabela 6

A análise do líquido pleural revelou proteínas 5,6 g/dl, DHL 2015 U/L e colesterol 108 mg/dl. A análise citométrica mostrou contagem total de 29.400 cél/mm³, com contagem diferencial de 60% de neutrófilos, 20% de linfócitos e 20% de outras células, além de 2.800.000 hemácias/microL. O hematócrito do líquido pleural foi de 28%, com razão de hematócrito pleural por hematócrito sérico de 73%. A pesquisa de bacilos álcool ácido resistentes e fungos no líquido pleural, assim como a coloração de Gram, não evidenciaram microorganismos. A citologia oncótica está pendente.

Foi realizado tomografia de tórax após a toracocentese de alívio que não identificou alterações no parênquima pulmonar. 

Os dados acima indicam um derrame pleural exsudativo com predomínio de hemácias. A razão hematócrito pleural por sérico de 73% a classifica como hemotórax, o que justifica o DHL elevado. Na ausência de trauma ou procedimento torácico, o diagnóstico provável é de hemotórax espontâneo. As quatro principais causas são: coagulopatia, doenças vasculares, neoplasias e miscelânea [14].

A paciente não apresenta histórico de coagulopatia. A tomografia de tórax não demonstrou alterações do parênquima e pleura, tornando causas vasculares e neoplásicas menos prováveis, mas a citologia oncótica ainda é indispensável. Considerando o grupo miscelânea e o caráter cíclico da dispneia em paciente do sexo feminino em idade fértil, uma possibilidade é um derrame catamenial. 

O derrame catamenial é uma manifestação da síndrome de endometriose torácica, que envolve a presença de tecido endometrial ectópico na cavidade torácica. A apresentação típica é de derrame pleural cíclico, volumoso, predominantemente à direita, muitas vezes agravados no período menstrual, provavelmente pela resposta do tecido endometrial ectópico ao estímulo hormonal. O diagnóstico pode ser realizado através da citologia do líquido pleural ou da biópsia pleural. 

As outras células vistas na citometria podem corresponder a células de tecido endometrial. A análise de citologia oncótica pode auxiliar no diagnóstico. Caso o resultado seja inconclusivo, o próximo passo é a biópsia pleural.