Doença de Parkinson: Avaliação e Tratamento
A doença de Parkinson é a segunda doença neurodegenerativa mais comum da prática clínica, atrás apenas da doença de Alzheimer [1]. O tratamento envolve medicações sintomáticas e intervenções como a estimulação cerebral profunda (deep brain stimulation, DBS). O tópico “Doença de Parkinson: Avaliação e Tratamento” revisa os principais conceitos para o manejo dessa condição.
Tratamento de sintomas não-motores
A consulta do paciente com doença de Parkinson deve avaliar sintomas não motores que impactam a qualidade de vida dos pacientes. Em relação a terapia não farmacológica, a atividade física é a medida comportamental com maior benefício para pacientes com doença de Parkinson, com evidências robustas que apoiam sua recomendação [2, 3].
Sintomas psiquiátricos
O transtorno de controle de impulso deve ser pesquisado ativamente. Essa condição altera as tomadas de decisão e predispõe pacientes a comportamentos de risco físico, social ou financeiro. As principais apresentações são comportamentos impulsivos de hiperssexualidade, compulsão alimentar, uso de drogas e compras ou apostas. Os principais fatores de risco são o uso de agonistas dopaminérgicos como o pramipexol, história prévia de abuso de drogas e sexo masculino [4].
Psicose pode estar presente na demência relacionada à doença de Parkinson ou como efeito adverso principalmente dos agonistas dopaminérgicos como o pramipexol. Antipsicóticos atípicos podem ser utilizados com cautela, com preferência para a quetiapina e a clozapina. Demais antipsicóticos devem ser evitados por risco de piora do parkinsonismo [5].
Depressão e ansiedade são comuns e devem ser tratados preferencialmente com inibidores seletivos da recaptação da serotonina. No decorrer da doença, pacientes podem desenvolver demência relacionada à doença de Parkinson. Saiba mais a respeito na revisão "Demências: Diagnóstico e Investigação".
Outros sintomas não-motores
A hipotensão ortostática é um sintoma que piora à medida que as doses de levodopa aumentam, algo esperado na evolução da doença. Deve ser manejado com medidas comportamentais, além do uso de meias elásticas, aumento de ingesta hidrossalina e em casos mais exuberantes uso de medicamentos como a fludrocortisona [6]. Veja mais em "Hipotensão Ortostática".
Dor é um sintoma comum e pode estar associada à rigidez, como na presença de dor matinal. Constipação é outro ponto de atenção. Além de causar desconforto, pode interferir na absorção de levodopa. Laxativos como macrogol, lubiprostona e probióticos podem ser utilizados. O transtorno comportamental do sono REM (rapid eye movement) é uma alteração típica presente na doença de Parkinson. O tratamento pode ser realizado com melatonina e clonazepam em doses baixas.
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Tratamento de sintomas motores com levodopa
Os principais sintomas motores da doença de Parkinson são bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade postural. A instabilidade postural costuma ser tardia, com média de mais de cinco anos para a primeira queda após o diagnóstico da doença. O tremor tem a característica de ser o sintoma que menos responde ao tratamento dopaminérgico [7].
Existem vários medicamentos disponíveis para o tratamento da doença de Parkinson. A levodopa é a medicação mais utilizada e está presente desde o tratamento inicial até as fases mais avançadas. As orientações sobre como utilizar a levodopa estão contempladas na tabela 1.
A levodopa sempre é formulada em conjunto a um inibidor da enzima DOPA descarboxilase, com intuito de inibir a conversão periférica de levodopa e evitar efeitos adversos, como náuseas. Os principais inibidores disponíveis são a benserazida e a carbidopa. No Brasil, a principal formulação encontrada da levodopa é junto à benserazida, no medicamento Prolopa®, disponível no SUS. As formulações de prolopa são utilizadas na tabela 2 como exemplo, mas o raciocínio se mantém para as associações com carbidopa.
Dentro da medicação levodopa/benserazida, existem algumas diferentes formulações que variam de dose ou modo de liberação. As formulações e indicações estão na tabela 2.
O estudo LEAP
A doença de Parkinson não tem tratamento modificador da história natural. O tratamento sintomático é baseado na terapia dopaminérgica. A medicação mais eficaz ainda é a levodopa [8].
No entanto, existe o receio que o início precoce da levodopa poderia piorar a história natural da doença. Nesse contexto foi publicado o artigo LEAP na Movement Disorders em junho de 2024. Esse foi um estudo randomizado duplo-cego e controlado por placebo que comparou o início precoce e tardio de levodopa na doença de Parkinson [9]. O estudo acompanhou 321 pacientes designados para tratamento com levodopa/carbidopa divididos em início precoce e início tardio (40 semanas após o primeiro grupo).
Não houve diferença em flutuações motoras, rigidez ou discinesias entre os dois grupos. Esse estudo sugere que a levodopa não interfere na história natural da doença de Parkinson e apoia o uso precoce da medicação.
Aproveite e leia:
Demências: Diagnóstico e Investigação
As demências são doenças cognitivas mais prevalentes com o avanço da idade. No Brasil, é estimado que em torno de 6% das pessoas com mais de 60 anos tenham demência. Essa revisão aborda os principais aspectos do diagnóstico e da investigação dessa condição.
Hipotensão Ortostática
As diretrizes recentes de hipertensão arterial reforçam alvos mais baixos de pressão arterial, com comprovação de redução de desfechos clínicos. Muitas vezes o manejo desses pacientes é dificultado pelas comorbidades, como a hipotensão ortostática. Em janeiro de 2024, a American Heart Association publicou um novo posicionamento sobre rastreio e manejo da hipotensão postural em pacientes hipertensos. Este tópico traz os principais pontos do documento.
Manejo de Hiperparatiroidismo Primário
O tratamento definitivo de hiperparatireoidismo primário (HPP) é cirúrgico. Há dúvidas sobre a indicação de cirurgia no HPP leve assintomático. O seguimento de longo prazo de um ensaio clínico importante sobre o tema acaba de ser publicado. Aproveitando a publicação, revisamos os principais pontos do manejo dessa condição.
Atualização de DPOC: GOLD 2024
Anualmente é publicada a diretriz do Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease (GOLD), um programa internacional sobre a prevenção, diagnóstico e tratamento do paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). O GOLD 2023 já foi coberto no Guia. Este tópico traz as atualizações do GOLD 2024.
Piperacilina-Tazobactam e Cefepima: Uso Empírico e Riscos Associados
Piperacilina-tazobactam e cefepime são as principais opções quando há risco de infecção por bacilos gram-negativos resistentes, incluindo Pseudomonas. Existem discussões sobre a nefrotoxicidade relacionada à piperacilina-tazobactam e a neurotoxicidade do cefepima. O estudo ACORN, apresentado na IDWeek e publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA) em outubro de 2023, avaliou esses riscos. Este tópico analisa as evidências prévias e os resultados do ACORN.