Diretriz de Hipertensão Arterial da ESC 2024 e Como Iniciar Tratamento de Hipertensão

No momento do diagnóstico, a diretriz recomenda exames iniciais para cálculo do risco cardiovascular e triagem de hipertensão secundária. O cálculo do risco cardiovascular interfere no início do tratamento. Os exames recomendados pela diretriz estão na tabela 1.

Tabela 1

O documento também pontua que o rastreio de hiperaldosteronismo primário deve ser considerado em todos os pacientes com diagnóstico de hipertensão utilizando a relação aldosterona/renina (recomendação moderada). Trabalhos recentes detectaram prevalência de 12% de hiperaldosteronismo primário na população com PA acima de 180/110 mmHg [3]. A hipocalemia espontânea ou induzida por diurético pode ser um indicativo de hiperaldosteronismo como causa de HAS secundária.

Alguns medicamentos interferem na análise da razão aldosterona-renina. As drogas que interferem são betabloqueadores, clonidina, alfa-metildopa, bloqueadores do sistema renina-angiotensina e diuréticos. Os anti-hipertensivos que não interferem são os bloqueadores dos canais de cálcio e os alfa-bloqueadores (doxazosina e tansulosina). 

Todos os pacientes com PA acima de 140/90 mmHg devem iniciar terapia medicamentosa e mudança de estilo de vida.

Naqueles com “pressão arterial elevada” (PAS entre 120 e 140 mmHg e PAD de 70 a 90 mmHg), a conduta é baseada no risco cardiovascular. No risco cardiovascular leve a moderado (menor que 10% de evento cardiovascular em 10 anos), a diretriz recomenda mudança no estilo de vida, sem tratamento medicamentoso. Em pacientes com alto risco, se a PA se mantiver acima de 130/80 mmHg após três meses de mudança de estilo de vida, deve se iniciar terapia farmacológica. 

A abordagem completa está no fluxograma 1.

Fluxograma 1

Cálculo do risco cardiovascular

Algumas características classificam o paciente como de alto risco cardiovascular independente de escores: 

• Doença renal crônica moderada ou grave
• Evento cardiovascular prévio (infarto agudo do miocárdio, AVC, insuficiência cardíaca ou doença arterial periférica)
• Diabetes mellitus acima de 60 anos
• Lesão de órgão alvo devido hipertensão 
• Hipercolesterolemia familiar
• Para os pacientes que não possuem os fatores de risco acima, a diretriz da ESC recomenda utilizar o SCORE2 para avaliar o risco cardiovascular. Esse escore foi validado para pessoas de 40 a 69 anos que residem na Europa. Um dos critérios utilizados no SCORE2 é baseado no país que o paciente reside, utilizando apenas países da Europa para estratificação [4]. A calculadora SCORE2 tem a sua versão para pacientes com diabetes abaixo de 60 anos e para pacientes acima de 70 anos.

Alguns fatores aumentam o risco cardiovascular, mas não estão na calculadora e não são suficientes para isoladamente rotular o paciente como alto risco. Esses fatores estão na tabela 2. Em casos de pacientes com risco cardiovascular moderado (5 a 10%), esses fatores podem elevar o risco cardiovascular do paciente para alto risco. A diretriz traz como sugestão o uso de exames complementares (como escore de cálcio) em caso de pacientes que permanecem como risco moderado (tabela 2). Veja mais em "Avaliação de Risco Cardiovascular: Calculadora PREVENT".

Tabela 2

As terapias anti-hipertensivas que possuem maior benefício em redução de eventos cardiovasculares e consideradas de primeira linha de tratamento são: 

• Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (iECA)
• Bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA)
• Bloqueador de canal de cálcio diidropiridínicos (anlodipino)
• Diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida) e tiazídicos-like (clortalidona e indapamida)

Os betabloqueadores não são considerados primeira linha de tratamento. Os betabloqueadores foram inferiores aos anti-hipertensivos de primeira linha na prevenção de eventos cardiovasculares, especialmente AVC. Betabloqueadores estão relacionados a menor adesão medicamentosa devido a efeitos adversos [5]. Veja mais em "Betabloqueadores para Hipertensão Arterial".

A diretriz recomenda o uso de dois anti-hipertensivos em baixa dose para pacientes com hipertensão (PA ≥ 140/90 mmHg) como terapia inicial, ao invés de monoterapia (recomendação forte). As combinações preferidas são um bloqueador do sistema renina-angiotensina (iECA ou BRA) com um bloqueador de canal de cálcio ou com um tiazídico.

A monoterapia é recomendada para pacientes que não necessitam de controle rigoroso da PA. Exemplos desse grupo são aqueles com mais de 85 anos, presença de sintomas de hipotensão ortostática e fragilidade moderada a grave. Pacientes com “pressão arterial elevada” com indicação de tratamento também podem usar monoterapia.

Após o início da medicação, o paciente deve ser reavaliado em um a três meses. Caso o alvo ainda não tenha sido atingido, a diretriz recomenda a adição de um terceiro anti-hipertensivo, ao invés de aumento de dose dos anti-hipertensivos já em uso. Se a meta não for atingida com três drogas em baixa dose, a diretriz recomenda o aumento das doses dos medicamentos (recomendação forte).