Antibiótico na Diverticulite Aguda

A ideia de que a diverticulite aguda é uma doença mais inflamatória do que infecciosa circula há um bom tempo. Nos últimos 10 anos, dois trabalhos importantes ajudaram a esclarecer esse tema. Ambos avaliaram pacientes internados com diverticulite não complicada, ou seja, sem sinais de perfuração ou abscesso.

O estudo AVOD estudou diverticulite do cólon esquerdo e o DIABOLO, do sigmoide [6, 7]. Não houve diferença nos desfechos entre quem usou antibiótico e quem não utilizou, em relação a complicações, mortalidade e recorrência. O grupo AVOD ainda acompanhou os pacientes por 11 anos [8]. Os grupos foram bem selecionados: quadro leve e sem comorbidades graves.

A AGA em 2015 já sugeria que os antibióticos não deveriam ser prescritos para todos. Naquela época, apenas o AVOD estava publicado, o que não permitia uma recomendação forte.

A ASCRS em 2020, ESCP no mesmo ano, e a ACP em 2022 recomendaram que pacientes selecionados poderiam ser tratados sem antibiótico.

O DINAMO foi um estudo multicêntrico e randomizado que testou a não inferioridade do manejo sem antibióticos na diverticulite aguda leve. Esse foi o primeiro trabalho a fazer essa comparação no contexto ambulatorial. Os pacientes eram atendidos no pronto-socorro e liberados para casa apenas com sintomáticos ou com sintomáticos e antibióticos. O estudo não utilizou placebo e o desfecho primário foi a taxa de internação ao longo do acompanhamento em 90 dias. De 2016 a 2020, 849 pacientes se enquadraram como diverticulite leve tomográfica. Apenas 480 foram randomizados, pois o restante foi excluído por gravidade clínica ou comorbidades relevantes.

O trabalho encontrou que fazer o manejo sem antibióticos foi não inferior a usar antibióticos em relação a internações, evolução clínica e controle de dor.

Tabela 1

O perfil de pacientes selecionados, segundo os critérios do DINAMO, foram:

• Classificação mNeff 0 na tomografia (tabela 1)
• Único episódio dos últimos 3 meses
• Ausência de comorbidades significativas (diabetes com complicações, evento cardiovascular nos últimos 3 meses, cirrose ou doença renal crônica)
• Ausência de imunossupressão
• No máximo uma alteração em: um critério de SIRS (temperatura, leucócitos, frequência cardíaca ou frequência respiratória) ou PCR (> 15 mg/dL)

Fica a dúvida se é comum encontrar pacientes que se enquadrem nesses critérios. Isso depende da prevalência de comorbidades graves e diverticulite complicada. Nos centros do estudo DINAMO, 60% dos pacientes avaliados eram mNeff 0. Desse grupo, 40% foi excluído pelo critério gravidade clínica ou comorbidade. Por esses dados, há um número considerável de pessoas que poderiam ser tratadas ambulatorialmente sem antibióticos.