Antibiótico na Diverticulite Aguda
O manejo da diverticulite aguda mudou nos últimos anos. Alguns estudos desafiaram condutas tradicionais que nem sempre foram baseadas em evidências. O estudo DINAMO, publicado no Annals of Surgery em dezembro de 2021, trouxe novas informações em relação ao uso de antibióticos no manejo ambulatorial dessa doença [1].
Manejo clínico
Três pilares sustentam o manejo não invasivo da diverticulite:
- Controle de Dor
- Dieta e Hidratação
- Uso de antibióticos
Não há consenso em relação a dieta mais adequada. A European Society of Coloproctology (ESCP) afirma que não há evidências para apoiar restrições dietéticas, sendo preferível dieta sem restrições, quando tolerada. Três diretrizes americanas, da American Gastroenterological Association (AGA), American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) e American College of Physicians (ACP), não se posicionaram sobre o tema no contexto agudo da diverticulite [2-5].
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Quando não é necessário usar antibiótico no paciente internado?
A ideia de que a diverticulite aguda é uma doença mais inflamatória do que infecciosa circula há um bom tempo. Nos últimos 10 anos, dois trabalhos importantes ajudaram a esclarecer esse tema. Ambos avaliaram pacientes internados com diverticulite não complicada, ou seja, sem sinais de perfuração ou abscesso.
O estudo AVOD estudou diverticulite do cólon esquerdo e o DIABOLO, do sigmoide [6, 7]. Não houve diferença nos desfechos entre quem usou antibiótico e quem não utilizou, em relação a complicações, mortalidade e recorrência. O grupo AVOD ainda acompanhou os pacientes por 11 anos [8]. Os grupos foram bem selecionados: quadro leve e sem comorbidades graves.
A AGA em 2015 já sugeria que os antibióticos não deveriam ser prescritos para todos. Naquela época, apenas o AVOD estava publicado, o que não permitia uma recomendação forte.
A ASCRS em 2020, ESCP no mesmo ano, e a ACP em 2022 recomendaram que pacientes selecionados poderiam ser tratados sem antibiótico.
E no paciente ambulatorial?
O DINAMO foi um estudo multicêntrico e randomizado que testou a não inferioridade do manejo sem antibióticos na diverticulite aguda leve. Esse foi o primeiro trabalho a fazer essa comparação no contexto ambulatorial. Os pacientes eram atendidos no pronto-socorro e liberados para casa apenas com sintomáticos ou com sintomáticos e antibióticos. O estudo não utilizou placebo e o desfecho primário foi a taxa de internação ao longo do acompanhamento em 90 dias. De 2016 a 2020, 849 pacientes se enquadraram como diverticulite leve tomográfica. Apenas 480 foram randomizados, pois o restante foi excluído por gravidade clínica ou comorbidades relevantes.
O que o estudo encontrou?
O trabalho encontrou que fazer o manejo sem antibióticos foi não inferior a usar antibióticos em relação a internações, evolução clínica e controle de dor.
O perfil de pacientes selecionados, segundo os critérios do DINAMO, foram:
- Classificação mNeff 0 na tomografia (tabela 1)
- Único episódio dos últimos 3 meses
- Ausência de comorbidades significativas (diabetes com complicações, evento cardiovascular nos últimos 3 meses, cirrose ou doença renal crônica)
- Ausência de imunossupressão
- No máximo uma alteração em: um critério de SIRS (temperatura, leucócitos, frequência cardíaca ou frequência respiratória) ou PCR (> 15 mg/dL)
Essa conduta é aplicável?
Fica a dúvida se é comum encontrar pacientes que se enquadrem nesses critérios. Isso depende da prevalência de comorbidades graves e diverticulite complicada. Nos centros do estudo DINAMO, 60% dos pacientes avaliados eram mNeff 0. Desse grupo, 40% foi excluído pelo critério gravidade clínica ou comorbidade. Por esses dados, há um número considerável de pessoas que poderiam ser tratadas ambulatorialmente sem antibióticos.
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