Manejo de Agitação Psicomotora

A agitação pode ser graduada conforme a intensidade, determinando o ambiente de atendimento e as condutas seguintes [7]:

• Leve: inquieto, mas consegue conversar, está colaborativo e não violento.
• Moderada: agitação mais importante, com difícil diálogo e não cooperação. Podem apresentar discurso agressivo, mas sem auto ou heteroagressividade.
• Grave: extremamente combativo, com violência manifesta.

A agitação grave frequentemente necessita de manejo em sala de emergência. Os dois primeiros níveis de agitação podem ser atendidos em consultório. O atendimento deve ser priorizado para evitar o escalonamento do comportamento e a equipe deve ser avisada e preparar um plano de ação caso haja agitação grave. 

Figura 1

A sala em que será realizada a consulta deve ter características específicas que assegurem a segurança da equipe e do paciente, além de não contribuir para a agitação. Um exemplo de ambiente adequado está na figura 1 [2].

Existem três estratégias principais para o controle de agitação: descalonamento verbal, contenção química e contenção mecânica. Essas medidas devem ser empregadas em paralelo com a identificação da causa. 

A primeira estratégia a se utilizar é o descalonamento verbal, uma técnica de  comunicação capaz de resolver parte das agitações. O descalonamento verbal utiliza elementos de comunicação desenvolvidos e validados para este cenário. Esses elementos estão listados na tabela 3 e exemplificados neste vídeo da University of Colorado School of Medicine. Quando a comunicação verbal é insuficiente, a necessidade de tratamento medicamentoso está mais respaldada.

Tabela 3

A contenção mecânica temporária pode ser necessária caso o paciente coloque em risco sua vida, a integridade da equipe ou dos outros pacientes. A medida também pode ser indicada se o quadro piorar apesar da abordagem verbal e farmacológica. Essa intervenção deve ser postergada ao máximo e utilizada pelo menor tempo possível, já que tem risco de eventos adversos físicos e psicológicos, questionamentos éticos, impacto na relação médico-paciente e não aborda a causa da agitação. A contenção química deve ser usada em conjunto para encurtar o tempo de contenção química [8, 9].

Preferencialmente, o médico responsável pelo atendimento não deve participar da manobra para evitar a quebra do vínculo. Durante todo o procedimento, cada etapa deve ser comunicada ao paciente e seus familiares, bem como registrada em prontuário [2]. A figura 2 detalha o procedimento de contenção mecânica.

Figura 2

Durante o período de imobilização, o paciente deve ser avaliado com frequência e suas necessidades básicas devem ser respeitadas. Outros cuidados incluem o reposicionamento e vigilância quanto a perfusão dos membros [4]. 

As medidas farmacológicas devem ser intensificadas para abreviar o período de restrição, minimizando o risco de complicações. As complicações mais graves associadas a contenção mecânica são [10]:

• Rabdomiólise
• Lesões ortopédicas
• Trombose venosa profunda
• Desidratação
• Asfixia
• Sofrimento psíquico
• Morte súbita

O paciente agitado pode necessitar de auxílio farmacológico para possibilitar o cuidado, especialmente na falha do descalonamento verbal ou na agitação grave. 

O objetivo é controlar a agitação através do menor tempo e grau de sedação possível. O paciente deve estar desperto para avaliação clínica e psiquiátrica. A sedação excessiva prolonga a estadia no ambiente hospitalar [11, 12].

Em agitações leves a moderadas, a via oral deve ser inicialmente utilizada. Essa via possui maior tempo de latência para o efeito da medicação.

Caso agitação grave ou falha no controle dos sintomas com as medicações orais, a via parenteral deve ser utilizada, sendo a intramuscular a mais recomendada. A via intravenosa, apesar de eficaz, está associada a mais efeitos adversos cardíacos e respiratórios, além de necessitar de acesso intravenoso, um procedimento dificultado pela agitação [13]. 

Existem três classes principais de fármacos que podem ser utilizadas isoladamente ou em combinação: 

• Antipsicóticos típicos e atípicos
• Benzodiazepínicos
• Anestésicos dissociativos 

A escolha da medicação depende da etiologia da agitação, comorbidades, potencial sedativo e efeitos colaterais associados. As drogas mais utilizadas, doses e peculiaridades se encontram na tabela 4.

Tabela 4

Os antipsicóticos são os fármacos de escolha para delirium ou psicoses primárias. Os benzodiazepínicos são preferidos em abstinência relacionada a fármacos depressores como o álcool, transtorno de ansiedade generalizada ou intoxicações por estimulantes. Na agitação sem etiologia clara, ambas as classes podem ser utilizadas, com a literatura favorecendo os benzodiazepínicos [14].

A terapia combinada de antipsicóticos e benzodiazepínicos potencializa o efeito de ambas as medicações, útil para um rápido controle da agitação grave, e reduz eventos adversos de uma única droga em dose alta [15-17]. Para agitação grave, essa combinação é uma opção pelas diretrizes [18-20].

Antipsicóticos associados a anti-histamínicos também podem ser utilizados. Alguns estudos encontraram redução de eventos adversos extrapiramidais dos antipsicóticos quando administrados em conjunto com anti-histamínicos, um possível efeito da ação anticolinérgicas destas medicações [21, 22]. Esse benefício não foi encontrado em todos os trabalhos e pode existir risco aumentado de outros eventos adversos [23, 24]. Diretrizes internacionais mais recentes não favorecem essa combinação como preferencial [18, 25]. A diretriz brasileira de 2019 coloca a combinação de haloperidol com prometazina via intramuscular como uma opção em pacientes com doença psiquiátrica [20].

Em situações extremas, a quetamina intramuscular pode ser utilizada pelo seu rápido início de ação e eficácia, com ciência de seus efeitos adversos potencialmente graves e necessidade de monitorização contínua [26].

Fluxograma 1

O atendimento do paciente em agitação psicomotora pode ser sistematizado conforme o fluxograma 1.