Intoxicação por Varfarina

O retorno da varfarina após sangramentos maiores deve ser individualizado, considerando o risco tromboembólico e o risco de sangramento. A evidência sobre o momento ideal é limitada, com recomendações principalmente para sangramentos intracranianos e gastrointestinais.

Após sangramentos intracranianos, é recomendado aguardar de 4 a 8 semanas. Em pacientes de alto risco tromboembólico, como valvas mecânicas ou dispositivos ventriculares, o retorno precoce em 14 dias pode ser considerado a depender do risco de ressangramento [13, 14, 15] 

Após sangramentos gastrointestinais nos quais o foco foi controlado, o retorno da anticoagulação em 7 a 14 dias parece ser seguro [16].

Em pacientes com RNI maior ou igual a 4,5 sem sangramento, a primeira medida é suspender a varfarina e realizar nova aferição de RNI em até uma semana. A monitorização em regime hospitalar deve ser considerada para pacientes com alto risco de sangramento ou RNI acima de 9 a 10.

Quando o RNI está entre 4,5 e 10, a suspensão da varfarina parece ser suficiente, sem a necessidade de administrar vitamina K [17]. A utilização de vitamina K nestes casos não está associada a redução de sangramentos e pode atrasar o ajuste das metas de RNI após a retomada da varfarina [18, 19].

Para pacientes com RNI maior que 10, deve-se considerar a vitamina K em dose de 2,5 a 5 mg via oral. A recomendação é mais forte para pacientes com alto risco de sangramento (tabela 1) [18, 20, 21].

O uso de complexo protrombínico de 4 fatores ou plasma fresco congelado não é recomendado em pacientes sem sangramento. Não há benefício em prevenção de sangramentos e aumenta-se o risco de reações transfusionais.

Tabela 2

Em casos de RNI maior que 4,5, a varfarina deve ser retomada quando o RNI estiver em faixa terapêutica. É recomendado retorno com uma dose menor à previamente utilizada. Em pacientes com RNI acima da faixa terapêutica, mas abaixo de 4,5, pode-se suspender uma dose de varfarina e retornar a dose conforme tabela 2.

Investigação das Causas do Sangramento

O sangramento propiciado pelo anticoagulante pode revelar lesões previamente desconhecidas.

A presença de lesões gástricas ou intestinais é comum, e a investigação deve ocorrer da mesma forma que em pacientes que não estão em anticoagulação. Aproximadamente 20% dos casos tem uma etiologia específica para o sangramento, sendo as mais comuns úlcera péptica, doença diverticular do cólon e neoplasias [22, 23].

Nos casos de hematúria associada à intoxicação por varfarina, a investigação também deve focar em possíveis causas secundárias. Em um estudo de acompanhamento de pacientes com hematúria microscópica em uso de anticoagulantes, até 80% apresentaram uma causa secundária, com as principais sendo infecção do trato urinário, cistos renais, nefrolitíase e neoplasias [24]. 

Causa da Intoxicação

As principais causas de intoxicação por varfarina incluem erros de dosagem e interações medicamentosas [25, 26].

Durante o acompanhamento e monitorização do RNI, é fundamental educar repetidamente o paciente sobre o uso correto dos medicamentos. A dose deve ser revisada em conjunto com o paciente, verificando a cartela do medicamento. Deve-se perguntar sobre mudanças de dose fora do acompanhamento médico.

Tabela 3

Qualquer alteração na prescrição de pacientes em uso de varfarina deve ser acompanhada de uma checagem de interações medicamentosas. Os fármacos mais frequentemente associados a interações incluem antifúngicos (azólicos), antibióticos (cefalosporinas, quinolonas, sulfonamidas e penicilinas), anti-inflamatórios não esteroidais, paracetamol e amiodarona [27]. A tabela 3 exibe uma lista completa das interações.