Crise Álgica na Anemia Falciforme
A crise álgica é a principal causa de hospitalização em pacientes com anemia falciforme [1]. A hidratação é um componente do tratamento e um estudo publicado o Journal of American Medical Association em setembro de 2024 avaliou o melhor fluido nesse contexto [2]. Esse tópico aborda o manejo da crise álgica e as implicações deste novo estudo.
Crise álgica na anemia falciforme
A crise álgica é uma manifestação aguda da anemia falciforme caracterizada por episódios de dor intensa. A obstrução dos vasos sanguíneos por hemácias falciformes é o evento final que causa esses episódios, sendo por isso também chamados de crises vaso-oclusivas. O mecanismo das crises é complexo e envolve interações de adesão entre as hemácias falcizadas e o endotélio vascular, causando inflamação e isquemia tecidual [3]. A figura 1 ilustra o processo.
As crises álgicas se manifestam como episódios de dor intensa e aguda em diferentes topografias do corpo. Elas podem variar em intensidade e duração, persistindo por até sete dias. Afetam preferencialmente a região lombar, quadris, joelhos, tórax e abdome [4, 5]. Em crianças, a dactilite (dor e/ou inchaço dos dedos das mãos e pés) costuma ser a primeira manifestação da doença [6].
Alguns desencadeantes comuns de crises álgicas são:
- Frio
- Dor
- Febre
- Desidratação
- Hipoxemia
- Infecções
- Trauma
Os episódios recorrentes de dor causam prejuízo funcional, múltiplas procuras aos serviços de emergência e necessidade de altas doses de analgésicos, incluindo opioides. Isso gera estigmas inclusive entre profissionais da saúde, atrasando a terapia adequada e intensificando a dor [7-9]. Cerca de 10 a 20% dos pacientes hospitalizados com anemia falciforme desenvolvem síndrome torácicas agudas, habitualmente um a três dias após a admissão por uma crise álgica. O atraso no manejo adequado das crises pode resultar em eventos de insuficiência respiratória e morte [10,11].
O padrão ouro para avaliação da dor é o próprio relato do paciente ou familiar. Nenhum exame complementar é capaz de descartar uma crise álgica. Pacientes podem apresentar crises mesmo sem alterações nos valores de hemoglobina. Exames laboratoriais podem ser úteis no diagnóstico diferencial de outras complicações da anemia falciforme e de desencadeadores da crise álgica, como infecções [12].
Registre-se e ganhe 2 tópicos gratuitos da sua preferência!
Se você já é um membro do Guia TdC, faça o Login. Faça o login e conheça o Guia!Veja o que o Guia TdC te oferece:
- O Guia TdC é uma biblioteca de estudos bem selecionados resumidos em texto e em áudio, juntamente com todas as referências utilizadas. Tudo isso por um preço super acessível.
- Receba semanalmente as últimas recomendações e novidades com impacto direto na prática diária.
- Junte-se aos mais de 3.000 assinantes e atualize-se sem esforço.
Tratamento padrão
O tratamento das crises álgicas é a analgesia rápida e adequada. Os pacientes com anemia falciforme devem possuir um plano de ação para os episódios de dor e na refratariedade devem ser orientados a buscar o pronto-socorro. Neste cenário, o atendimento é prioritário, com a meta da primeira dose de analgésicos em até 30 a 60 minutos da chegada ao serviço de saúde [13,14].
Os opioides são os fármacos de escolha e a via preferencial é a intravenosa. A dose inicial recomendada de morfina é de 0,1 a 0,15 mg/kg. Na indisponibilidade de acesso venoso, pode ser utilizada a via subcutânea ou intranasal. Reavaliações precoces e seriadas associadas a doses de resgate devem ser feitas até o controle álgico apropriado. Dispositivos de autoaplicação de analgésicos podem ser oferecidos para maior conforto caso haja disponibilidade [13,15].
Analgésicos simples como dipirona são recomendados em associação com os opioides. Anti-inflamatórios podem ser considerados com cautela, afastadas contraindicações como doença renal, hipovolemia, doença ulcerosa péptica e doenças cardiovasculares. Alguns trabalhos encontraram que a adição de AINE ao tratamento com opioides não reduziu a dose de opioides ou duração da crise álgica, questionando o uso rotineiro [16,17].
Alguns serviços utilizam anti-histamínicos nas crises, contudo não há evidência de benefício em desfechos clínicos para essa conduta. Algumas referências trazem essa opção baseando-se em argumentos fisiopatológicos, tendo em vista altas taxas de liberação de histamina durante as crises [18]. A difenidramina é útil para controlar o prurido induzido por opioides, porém provoca sonolência e pode simular sinais de intoxicação por opioides. Caso seja necessário utilizar antihistamínicos, deve-se preferir os não sedativos de segunda geração, como a loratadina e a cetirizina [19,20].
A quetamina pode ser utilizada em dores refratárias [21,22]. A droga deve ser realizada em ambiente monitorizado. A tabela 1 traz as doses recomendadas dos medicamentos analgésicos no manejo da crise álgica.
Caso ocorra hipoxemia durante uma crise álgica, deve-se suplementar oxigênio e avaliar a presença de síndrome torácica aguda, tromboembolismo pulmonar e infecções pulmonares. O alvo de saturação diverge na literatura. Algumas sociedades utilizam o corte de saturação de 95% enquanto alguns especialistas somente indicam oxigenoterapia na queda de 4% da saturação basal do paciente [14].
Espirometria de incentivo a fim de prevenir síndrome torácica aguda e profilaxia para tromboembolismo pulmonar também devem ser instituídos. Laxativos são frequentemente necessários pela constipação induzida por opioides [22,23]. O uso rotineiro de transfusões ou corticoides não é recomendado a menos que existam outras indicações específicas.
O fluxograma 1 sistematiza o manejo da crise álgica por anemia falciforme.
O que o estudo acrescentou
Os pacientes em crise álgica frequentemente estão hipovolêmicos por perdas insensíveis, redução da ingesta e hipostenúria. Embora no passado o uso liberal de fluidos intravenosos fosse incentivado, estudos mais recentes indicam que essa prática está associada a complicações como congestão pulmonar e aumento do tempo de hospitalização. Atualmente, parece existir benefício na administração de fluidos por via parenteral somente em cenários de hipovolemia [24-27].
Existem dúvidas quanto à solução de escolha no manejo das crises vaso-oclusivas. O cloreto de sódio 0,9% (soro fisiológico) em estudos in-vitro é associado ao aumento da falcização das hemácias por aparente desidratação celular e diminuição do pH sanguíneo pela sobrecarga de cloro [28]. Baseado nisso, um estudo retrospectivo observacional publicado no JAMA Internal Medicine analisou cerca de 55.000 pacientes hospitalizados por crises álgicas, comparando o uso de soluções balanceadas (ringer lactato) contra cloreto de sódio 0,9% no primeiro dia de internação [2].
O estudo foi multicêntrico e observacional, utilizando uma estratégia de simulação de ensaios clínicos randomizados para otimização de custos. O desfecho primário analisado foi o número de dias livres de hospitalizações até 30 dias após a admissão do paciente nos prontos socorros
Os resultados evidenciaram uma diferença estatística favorecendo o grupo que utilizou ringer lactato (diferença média de dias livres de hospitalização 0,4; intervalo de confiança 0,1 a 0,6 dias). O grupo com ringer lactato também obteve menor tempo de estadia hospitalar, menor uso de opioides e menor taxa de readmissão.
O trabalho evidencia um pequeno benefício do uso de soluções balanceadas no manejo de crises álgicas. No entanto, o significado clínico é questionável, uma vez que a diferença foi sutil em todos os resultados avaliados. Isso é reforçado pelo fato de não haver diferença em mortalidade ou outros desfechos clínicos relevantes. Esses achados podem ter sido fruto da metodologia empregada pelos pesquisadores, e futuros estudos prospectivos podem trazer luz quanto à decisão do fluido ideal para esse cenário [29].
Aproveite e leia:
Amiodarona
A amiodarona tem vários efeitos antiarrítmicos e é amplamente utilizada em taquiarritmias supraventriculares e ventriculares dentro e fora do hospital. Neste tópico revisamos seu mecanismo de ação, como prescrever e como evitar seus efeitos adversos durante a administração.
Anticoagulação na Fibrilação Atrial com Doença Valvar Reumática
Em agosto de 2022 ocorreu o congresso da European Society of Cardiology (ESC) e um dos estudos apresentado foi o INVICTUS. Este trabalho avaliou pacientes com fibrilação atrial e doença valvar reumática com a hipótese de que a rivaroxabana seria não-inferior à varfarina. Vamos aproveitar para revisar anticoagulação na fibrilação atrial e comentar o que este artigo acrescentou.
Manejo de Pancreatite Aguda Grave
Pacientes com pancreatite aguda evoluem com sinais de gravidade em 15 a 25% dos casos. A mortalidade da pancreatite grave é de até 50%. Em junho de 2023, foi lançado um artigo na Intensive Care Medicine com dez dicas práticas sobre o manejo da pancreatite grave. Este tópico revisa os principais pontos da publicação.
Acesso Venoso Central - Complicações
Estima-se que 27 milhões de cateteres venosos centrais (CVC) sejam puncionados anualmente no mundo. A inserção e manutenção desses dispositivos têm complicações que podem levar a desfechos graves. Em 2024, foi publicada uma revisão sistemática e meta-análise no Journal of the American Medical Association (JAMA) avaliando as complicações associadas aos CVC em estudos de 2015 a 2023. Este tópico revisa as complicações, sítios de punção, uso de ultrassom e traz os resultados do estudo.
Manejo de Agitação Psicomotora
A agitação psicomotora é uma condição desafiadora presente em até 2,5% de todos os atendimentos no departamento de emergência e em aproximadamente 24% das emergências psiquiátricas no Brasil. Este tópico revisa os principais pontos do manejo do paciente agitado.