Atualização de Asma: GINA 2024

Tosse pode ser o único sintoma da asma. Esse fenótipo é denominado de asma variante tosse. A espirometria geralmente é normal, demonstrando variabilidade de obstrução ao fluxo de ar apenas em testes provocatórios.

Diagnosticar asma variante tosse é difícil, pois existem muitos diagnósticos diferenciais e poucos dados clínicos para compor o diagnóstico. Outras situações podem se apresentar isoladamente como tosse subaguda (> 3 semanas) ou crônica (> 8 semanas) com radiografia sem achados relevantes: 

• Síndrome da tosse de via aérea superior por gotejamento posterior
• Tosse induzida por medicamentos
• Doença do refluxo gastroesofágico
• Sinusite crônica
• Tosse pós-infecciosa
• Obstrução laríngea induzível
• Bronquite eosinofílica (também chamada de bronquite eosinofílica não-asmática)

A asma variante tosse e a síndrome da tosse de via aérea superior são as causas de tosse crônica mais comuns, ficando na frente de doença do refluxo e tosse pós-infecciosa ([4]. 

Dois outros exames podem auxiliar no diagnóstico de asma variante tosse: a contagem de eosinófilos na análise de escarro e o aumento da fração expirada de óxido nítrico (FeNO). 

A bronquite eosinofílica (também chamada de bronquite eosinofílica não-asmática) é uma doença que se apresenta como tosse crônica, espirometria normal, aumento de eosinófilos no escarro e aumento de FeNO [5]. Ela é um dos principais diagnósticos diferenciais na asma variante tosse, diferenciando-se pela ausência de hiperresponsividade da via aérea. A maneira de diferenciar asma de bronquite eosinofílica é através dos testes de variabilidade ao fluxo de ar e de hiperresponsividade da via aérea, principalmente o teste de broncoprovocação [6,7]. Ambas as condições respondem à corticoide, porém não há recomendação de broncodilatadores na bronquite eosinofílica.

Se o paciente não utilizar corticoide inalatório, 30 a 40% dos pacientes com asma variante tosse migram para o fenótipo de asma comum, com sibilância e alteração na espirometria [8]. O tratamento é similar à asma.

O tratamento da asma pode seguir por duas vias. A via preferencial envolve o uso de formoterol, enquanto a via alternativa não utiliza formoterol. Os dois caminhos são divididos em níveis que representam escalonamento da terapia, também conhecidos como steps (do inglês, degraus) (fluxograma 1).

Fluxograma 1

Uma mudança do GINA 2024 foi na via do formoterol, em relação aos critérios para se iniciar o tratamento já no Step 3. Nesse cenário, inicia-se a terapia com a estratégia MART (maintenance-and-reliever therapy). Na MART, o tratamento de manutenção e o de alívio são realizados com corticoide inalatório e formoterol em dose baixa.

O GINA sugere iniciar o tratamento da asma pelo Step 3 em pacientes com as seguintes características:

• Sintomas na maioria dos dias
• Tabagismo atual
• Baixa capacidade pulmonar (como VEF1 < 60% do predito)
• Exacerbação grave recente ou histórico de exacerbações ameaçadora à vida
• Percepção prejudicada de broncoconstrição (por exemplo, baixa função pulmonar inicial, mas poucos sintomas)
• Hiperresponsividade grave das vias aéreas [9] 
• Exposição atual a um gatilho alérgico

Na via alternativa, houve uma mudança para se iniciar no Step 1 (apenas terapia de resgate) ou no Step 2 (uso de corticoide inalatório contínuo em baixa dose com resgate). Antes se iniciava a terapia no Step 2 em pacientes que apresentavam sintomas de asma mais de duas vezes por mês. A diretriz modificou a recomendação para mais de duas vezes na semana. Essa mudança ocorre porque o paciente anterior tinha poucos sintomas ao mês, e por isso teria dificuldade de adesão a um medicamento diário.