Atualização de Asma: GINA 2024
Anualmente é publicada a diretriz do Global Initiative for Asthma (GINA), um programa internacional sobre prevenção, diagnóstico e tratamento do paciente com asma. O GINA 2023 foi coberto no Guia em uma revisão que pode ser conferida em "Asma - GINA 2023". Este tópico traz as atualizações do GINA 2024 [1].
Diagnóstico de asma
O diagnóstico de asma é feito com um quadro clínico compatível associado à evidência de obstrução variável de fluxo aéreo. Os sintomas principais são dispneia, opressão torácica, tosse e sibilância. Tanto os sintomas quanto a obstrução ao fluxo de ar podem variar com o tempo. Essas variações podem ser desencadeadas por exercícios, alérgenos, mudanças na temperatura e infecções respiratórias.
Os sintomas de asma não são específicos. Para maior certeza diagnóstica, a diretriz recomenda que todos os pacientes realizem um teste para detecção de obstrução variável do fluxo de ar. O exame deve ser realizado preferencialmente antes do início do corticoide inalatório, pois a medicação pode normalizar a prova broncodilatadora.
A evidência de obstrução variável ao fluxo de ar é feita com a espirometria, analisando se houve ou não resposta ao broncodilatador. É considerado resposta ao broncodilatador um aumento do VEF1 ou da CVF de 12% e 200 ml em relação ao valor inicial [2]. A American Thoracic Society (ATS) e a European Respiratory Society (ERS) já haviam acrescentado o CVF no critério diagnóstico, porém consideram como significativa uma variação de 10% comparando com os valores preditos e não em relação aos valores pré-broncodilatador [3]. O GINA afirma que irá fazer essa mudança de corte quando mais dados sobre mudança de desfechos forem publicados.
O GINA 2024 reconhece que muitos locais não têm acesso à espirometria em tempo hábil. Uma alternativa para esse cenário é a avaliação do pico de fluxo expiratório (PFE, também conhecido como peak flow). A resposta ao broncodilatador é detectada através de um incremento no PFE de 20% do basal. A medida deve ser feita 10 a 15 minutos depois da aplicação de 200 a 400 mcg de salbutamol.
Outra maneira de detectar que existe uma variabilidade na obstrução ao fluxo de ar é por medidas seriadas do PFE. O paciente é orientado a medir duas vezes por dia durante duas semanas. O resultado é positivo se ocorrer uma variação média maior que 10% durante o dia.
Outras maneiras de realizar o diagnóstico de asma estão na tabela 1.
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Asma variante tosse
Tosse pode ser o único sintoma da asma. Esse fenótipo é denominado de asma variante tosse. A espirometria geralmente é normal, demonstrando variabilidade de obstrução ao fluxo de ar apenas em testes provocatórios.
Diagnosticar asma variante tosse é difícil, pois existem muitos diagnósticos diferenciais e poucos dados clínicos para compor o diagnóstico. Outras situações podem se apresentar isoladamente como tosse subaguda (> 3 semanas) ou crônica (> 8 semanas) com radiografia sem achados relevantes:
- Síndrome da tosse de via aérea superior por gotejamento posterior
- Tosse induzida por medicamentos
- Doença do refluxo gastroesofágico
- Sinusite crônica
- Tosse pós-infecciosa
- Obstrução laríngea induzível
- Bronquite eosinofílica (também chamada de bronquite eosinofílica não-asmática)
A asma variante tosse e a síndrome da tosse de via aérea superior são as causas de tosse crônica mais comuns, ficando na frente de doença do refluxo e tosse pós-infecciosa ([4].
Dois outros exames podem auxiliar no diagnóstico de asma variante tosse: a contagem de eosinófilos na análise de escarro e o aumento da fração expirada de óxido nítrico (FeNO).
A bronquite eosinofílica (também chamada de bronquite eosinofílica não-asmática) é uma doença que se apresenta como tosse crônica, espirometria normal, aumento de eosinófilos no escarro e aumento de FeNO [5]. Ela é um dos principais diagnósticos diferenciais na asma variante tosse, diferenciando-se pela ausência de hiperresponsividade da via aérea. A maneira de diferenciar asma de bronquite eosinofílica é através dos testes de variabilidade ao fluxo de ar e de hiperresponsividade da via aérea, principalmente o teste de broncoprovocação [6,7]. Ambas as condições respondem à corticoide, porém não há recomendação de broncodilatadores na bronquite eosinofílica.
Se o paciente não utilizar corticoide inalatório, 30 a 40% dos pacientes com asma variante tosse migram para o fenótipo de asma comum, com sibilância e alteração na espirometria [8]. O tratamento é similar à asma.
Mudança no tratamento inicial
O tratamento da asma pode seguir por duas vias. A via preferencial envolve o uso de formoterol, enquanto a via alternativa não utiliza formoterol. Os dois caminhos são divididos em níveis que representam escalonamento da terapia, também conhecidos como steps (do inglês, degraus) (fluxograma 1).
Uma mudança do GINA 2024 foi na via do formoterol, em relação aos critérios para se iniciar o tratamento já no Step 3. Nesse cenário, inicia-se a terapia com a estratégia MART (maintenance-and-reliever therapy). Na MART, o tratamento de manutenção e o de alívio são realizados com corticoide inalatório e formoterol em dose baixa.
O GINA sugere iniciar o tratamento da asma pelo Step 3 em pacientes com as seguintes características:
- Sintomas na maioria dos dias
- Tabagismo atual
- Baixa capacidade pulmonar (como VEF1 < 60% do predito)
- Exacerbação grave recente ou histórico de exacerbações ameaçadora à vida
- Percepção prejudicada de broncoconstrição (por exemplo, baixa função pulmonar inicial, mas poucos sintomas)
- Hiperresponsividade grave das vias aéreas [9]
- Exposição atual a um gatilho alérgico
Na via alternativa, houve uma mudança para se iniciar no Step 1 (apenas terapia de resgate) ou no Step 2 (uso de corticoide inalatório contínuo em baixa dose com resgate). Antes se iniciava a terapia no Step 2 em pacientes que apresentavam sintomas de asma mais de duas vezes por mês. A diretriz modificou a recomendação para mais de duas vezes na semana. Essa mudança ocorre porque o paciente anterior tinha poucos sintomas ao mês, e por isso teria dificuldade de adesão a um medicamento diário.
Aproveite e leia:
Asma - GINA 2023
Aproximadamente 300 milhões de pessoas no mundo têm asma. Anualmente o Global Initiative for Asthma (GINA) publica suas diretrizes para orientar o tratamento da doença. Essa revisão traz os principais pontos da diretriz publicada em 2023.
Neoplasia de Testículos
A neoplasia de testículo é uma das neoplasias mais comuns da população jovem. Em novembro de 2022 o British Medical Journal publicou uma revisão sobre os avanços da abordagem dessa doença. Nesse "Síndromes e Cenários", trazemos os principais pontos discutidos na publicação.
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A doença coronariana crônica (DCC) tem um amplo espectro de manifestações. Em agosto de 2023 a American Heart Association (AHA) publicou uma diretriz com orientações sobre o manejo da DCC. Esta revisão traz as principais recomendações do documento.
Reposição Intravenosa de Ferro
A anemia ferropriva é a causa mais comum de anemia no mundo. A reposição intravenosa de ferro é preferida em alguns casos devido a rápida correção da hemoglobina. Em maio de 2022, o Annals of Internal Medicine publicou um trabalho sobre o risco de anafilaxia associada ao uso de ferro intravenoso. Aproveitando o artigo, vamos revisar o tema.
Tratamento de Tromboembolismo Pulmonar de Alto Risco
Até 5% dos pacientes com tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) evoluem com instabilidade hemodinâmica, com uma mortalidade que pode chegar a 20%. Em agosto de 2022, saiu uma revisão e atualização sobre o tratamento de pacientes com TEP de alto risco no Journal of Clinical Medicine. Aproveitamos para revisar os principais pontos dessa condição neste tópico.