Implante Percutâneo Transcateter de Valva Aórtica (TAVI)

A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) classifica como EAo grave/importante os pacientes que apresentam no ecocardiograma os seguintes critérios [2]:

• Uma área valvar aórtica (AVA) ≤ 1,0 cm² ou AVA indexada ≤ 0,6 cm²/ m² e/ou
• Gradiente médio VE/aorta ≥ 40 mmHg ou Velocidade máxima do jato aórtico ≥ 4,0 m/s.

Fluxograma 1

Em pacientes com AVA pequena, espera-se um gradiente médio alto. Quando o volume sistólico indexado (SVI) é reduzido, pode ocorrer a situação discordante de AVA pequena e gradiente médio baixo. Nesse cenário, surge a seguinte dúvida: existe uma EAo grave mesmo (já que a AVA é pequena) e o gradiente é baixo devido ao SVI reduzido; ou a EAo não é tão grave e a AVA está subestimada por um SVI reduzido que não é capaz de abrir a valva adequadamente? Chamamos essa situação de EAo de baixo-fluxo e baixo-gradiente e a investigação é pautada pela fração de ejeção (FE).

Se a FE é preservada, pesquisa-se o escore de cálcio valvar. Se elevado (maior que 1300 AU para mulheres e maior que 2000 AU para homens), a EAo é classificada como grave. Se a FE for reduzida, indica-se o ecocardiograma de estresse com dobutamina. A ideia é avaliar se ao melhorar a contratilidade, a área valvar aumenta ou não. Se continuar pequena, confirma-se a EAo grave.

Pacientes com EAo importante e sintomas necessitam de intervenção. Pacientes assintomáticos podem realizar o procedimento caso apresentem:

• Marcadores de mau prognóstico no ecocardiograma: disfunção de ventrículo esquerdo (FE < 50%); AVA < 0,7 cm² , velocidade máxima do jato aórtico> 5,0 m/s, gradiente médio VE/Aorta > 60 mmHg.
• Teste ergométrico com ausência de reserva inotrópica e/ou baixa capacidade funcional, hipotensão arterial durante esforço (queda de 20 mmHg na pressão arterial sistólica) e/ou presença de sintomas em baixas cargas.

O pilar do tratamento de EAo é intervenção na valva. A decisão de indicar o procedimento é influenciada pela presença de sintomas e a gravidade da estenose.

A TAVI é um método menos invasivo que a cirurgia padrão. A técnica foi descrita em 2002 e vem ganhando espaço em pacientes sem condições de fazer correção cirúrgica ou de alto risco para o procedimento. As diretrizes atuais respaldam a TAVI nessa população como primeira opção terapêutica.

Uma situação para preferir a via cirúrgica habitual são pacientes que já necessitam de cirurgia cardiovascular, como revascularização miocárdica ou correção de aneurisma.

O UK TAVI Trial é um trabalho prospectivo que tentou avaliar se TAVI é não-inferior ao tratamento cirúrgico da EAo. Com 913 pacientes, os pesquisadores randomizaram apenas pacientes acima de 70 anos com EAo grave sintomática e com risco cirúrgico alto. O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas em 1 ano.

Esse estudo é um dos primeiros trabalhos de TAVI com relevância que não é patrocionado pela indústria, como foi o estudo PARTNER [3]. Além disso, esse trabalho foi feito fora dos Estados Unidos e tem um tom mais pragmático (sem influência na escolha da valva ou do sítio do procedimento).

O trial atingiu a meta de não inferioridade, encontrando que a TAVI é não-inferior à cirurgia de correção de valva. Nos desfechos secundários, destaca-se que a média de tempo no hospital foi de 3 dias para TAVI e de 8 dias para a cirurgia. Apesar de ter menos sangramentos em 30 dias, o grupo TAVI teve mais complicações vasculares (dissecções, pseudoaneurismas, hematoma, perfurações) e mais distúrbios de condução que necessitaram de marcapasso. A incidência de AVC e morte cardiovascular não foi estatisticamente diferente entre os grupos.