Diretriz de Infecção do Trato Urinário

Leucocitúria não é um achado específico de ITU. Essa alteração pode estar presente em várias outras situações de inflamação geniturinária, infecciosas e não infecciosas (tabela 1). Por outro lado, a ausência de leucocitúria é um forte argumento contra ITU, conseguindo descartar esse diagnóstico na maioria dos pacientes. Duas exceções a essa regra são pacientes com uropatia obstrutiva completa e neutropenia, por poderem ter ITU sem leucocitúria [7].

Tabela 1

A análise do sedimento urinário (microscopia) verifica a presença de leucocitúria, o que favorece a hipótese de ITU em pacientes com sintomas. O teste deve ser analisado com cautela, pois leucocitúria está presente em aproximadamente 32% das mulheres jovens com bacteriúria assintomática [8], 90% dos pacientes institucionalizados com alta incapacidade sem sintomas [9] e pelo menos 30% dos pacientes em hemodiálise [10,11].

A contagem de leucócitos por campo pode ser feita manualmente em campos de grande aumento ou de maneira automatizada. A contagem automatizada sofre menos interferência e um corte habitualmente utilizado é de 10.000 leucócitos/mL. Esse valor tem sido questionado recentemente. Um estudo de 2023 com mulheres com mais de 65 anos comparou leucocitúria em pacientes com ITU contra controles (pessoas com cultura negativa ou positiva, mas sem sintomas) [12]. O corte de 10.000 leucócitos/mL teve 100% de sensibilidade, mas especificidade de apenas 36%, indicando pouca utilidade clínica (tabela 2). Pacientes com ITU apresentaram mediana maior de leucocitúria comparado aos controles (microscopia automatizada: 900.000 vs 26.000 leucócitos/mL; citometria de fluxo: 1.575.000 vs 23.000 leucócitos/mL). Os resultados sugerem que o grau de leucocitúria pode ajudar a diferenciar ITU de outros diagnósticos em mulheres idosas (tabela 2). O valor ideal também parece mudar com a idade. Em um estudo com pacientes mais jovens, um corte de 74.000 leucócitos/mL teve desempenho similar ao corte de 300.000 leucócitos/mL do estudo com mulheres com mais de 65 anos [13].

Tabela 2

A análise bioquímica da urina é uma parte do exame em que uma fita reagente é mergulhada na urina e observa-se a mudança de coloração da fita, sugerindo a presença de determinadas substâncias. Nessa etapa, avalia-se a existência de nitritos e de esterase leucocitária. Nitritos podem surgir na urina através da ação de bactérias gram-negativas que reduzem nitratos. Um teste positivo para nitritos não confirma ITU na ausência de sintomas [14]. Falsos positivos ocorrem por exposição da urina ao ar, fenazopiridina (pyridium®) ou contaminantes, já falsos negativos são descritos em ITU por gram-positivos (como Enterococcus spp.) ou dieta pobre em nitratos. A esterase leucocitária indica a presença de leucócitos na urina com sensibilidade e especificidade para ITU variáveis na literatura [15-17].
 
Urocultura não é necessária para pacientes com cistite sem comorbidades e não grávidas, especialmente na ausência de complicadores. A urocultura está bem indicada em pacientes com pielonefrite, recorrência ou refratariedade.

Os autores pontuam que análise da urina e urocultura de rotina em pacientes internados com febre devem ser evitadas. Essa conduta pode levar a exames e terapia antimicrobiana desnecessários. As sociedades de infectologia e a de medicina intensiva também recomendam evitar esses exames em pacientes com febre na UTI e com cateteres urinários, exceto se existirem sintomas específicos. No entanto, não existem evidências que orientem quais pacientes hospitalizados podem se beneficiar da avaliação da urina durante a investigação de febre.

De uma maneira geral, não há benefício de solicitar tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve para todos os pacientes com pielonefrite. Essa posição é apoiada pelo American College of Radiology, que também orienta não realizar imagem na primeira avaliação de pielonefrite sem fatores complicadores [18]. O exame pode estar negativo, o que não exclui o diagnóstico, e um exame com achados sugestivos não altera a conduta [19]. A sensibilidade da TC para o diagnóstico de pielonefrite varia em torno de 81 a 90% [20,21]. Os autores pontuam que o exame pode ajudar em pacientes que não melhoraram em 72 horas ou que pioraram clinicamente antes desse tempo, na tentativa de achar complicadores como litíase, abscesso, anormalidades anatômicas e pielonefrite enfisematosa. A tabela 3 elenca possíveis indicações de exame de imagem na pielonefrite.

Tabela 3

A ultrassonografia é menos acurada que a TC para o diagnóstico de pielonefrite, abscesso renal e doença enfisematosa, com uma baixa probabilidade de alterar a condução do caso nessas suspeitas [22]. O exame pode ser uma opção naqueles que precisam evitar a radiação. A ultrassonografia é vantajosa também em pacientes com transplante renal, já que o enxerto pode ser facilmente visualizado na pelve.

A ressonância magnética tem desempenho similar a TC para a maioria das anormalidades. É uma opção para pacientes que não podem receber contraste iodado ou radiação. O método pode ter menos acurácia para detectar cálculos e pielonefrite enfisematosa.

Os principais fatores que interferem na decisão da terapia empírica são:

• Padrões de resistência locais
• Gravidade do quadro
• Fatores de risco epidemiológicos do paciente
• Histórico microbiológico do paciente (culturas prévias)

Em relação ao padrão de resistência local, a diretriz da Infectious Disease Society of America (IDSA) coloca que antibióticos que apresentem < 10% de resistência local para E. coli são boas escolhas empíricas [23]. Em pacientes graves ou que têm a condição social ou clínica vulnerabilizada (frágeis, imunossuprimidos ou disfunção orgânica avançada), é razoável escolher antibióticos com maior probabilidade de sucesso (taxa de resistência < 5%). A tabela 4 expõe alguns estudos reportando percentuais de suscetibilidade a diversos antimicrobianos no Brasil. Esses valores podem mudar significativamente com o tempo e a localidade, sendo importante obter dados locais e atualizados.

Tabela 4

A diretriz destaca que os fatores de risco mais consistentes na literatura para ITU por organismos resistentes a múltiplas drogas (MDR) são:

• Exposição prévia aos cuidados de saúde
• Uso prévio de antibióticos
• História de ITU ou colonização por organismo MDR

Por quanto tempo esses fatores atuam e como eles interagem entre si não é claro. Os autores colocam que pacientes sem infecções graves poderiam ser inicialmente tratados com antibióticos de primeira linha, exceto quando houver motivos claros para suspeitar de organismos MDR. Por outro lado, especialmente em choque séptico, a cobertura empírica deve incluir os agentes MDR mais prevalentes na região, considerando também fatores individuais. Os dados atuais são insuficientes para guiar essa decisão com clareza. 

A diretriz favorece a nitrofurantoína como antibiótico de escolha para cistite. Essa também é uma droga de primeira escolha conforme a diretriz brasileira de infecção do trato urinário baixo [24]. O argumento é baseado no extenso corpo de evidências favorecendo esse medicamento, assim como a vantagem de poupar outros antimicrobianos com efeito sistêmico usados para outras infecções. A droga deve ser administrada por cinco dias na dose de 100 mg de 6/6 horas (formulação disponível no Brasil). A nitrofurantoína deve ser evitada em pacientes com taxa de filtração glomerular < 30 mL/min e quando existe suspeita de pielonefrite.

O sulfametoxazol-trimetoprim é uma opção para pacientes com cistite sem fatores de risco para resistência, contanto que os dados locais permitam. No contexto brasileiro, essa não é uma boa escolha empírica, considerando dados de resistência elevados (tabela 4). Betalactâmicos orais, como amoxicilina-clavulanato, não são de primeira escolha por dados de menor cura clínica e laboratorial [25,26]. Podem ser utilizados quando houver alguma limitação à nitrofurantoína, segundo a diretriz. Fluoroquinolonas devem ser reservadas para quando não existirem alternativas, considerando a associação com seleção de bactérias resistentes, toxicidade e padrão de resistência atual. 

A fosfomicina também é uma opção de tratamento empírico, mas os autores sugerem reservar esse antibiótico para pacientes com fatores de risco para resistência. Um ensaio clínico randomizado de 2018 encontrou menor taxa de resolução clínica com a fosfomicina em comparação com a nitrofurantoína [27]. A diretriz da IDSA de 2010 também pontua essa possível menor eficácia, ressaltando evidências mais antigas [23]. Esse achado não é uniforme nos estudos [28]. A diretriz brasileira coloca a fosfomicina como primeira escolha [24]. Uma opção para pacientes com cistite por agentes resistentes a múltiplas drogas é uma dose única intramuscular ou intravenosa de um aminoglicosídeo.

Tabela 5

A tabela 5 reúne opções terapêuticas para cistite.

A escolha do antimicrobiano na pielonefrite depende principalmente se o paciente vai ser internado e se existem fatores de risco para resistência. A decisão de internar um paciente com pielonefrite não é baseada em escores de risco validados, mas na avaliação clínica e consideração de risco de desfechos negativos (tabela 6). Um período breve de estadia no pronto-socorro pode ser útil para casos duvidosos, possibilitando algumas altas [29].

Tabela 6

Em pacientes tratados ambulatorialmente e que não têm fatores de risco para resistência, a diretriz sugere uma fluoroquinolona ou sulfametoxazol-trimetoprim se os padrões de resistência locais permitirem (tabela 7). Os dados epidemiológicos brasileiros mais atuais mostram alta taxa de resistência para ambas as opções, especialmente sulfametoxazol-trimetoprim. Outras opções são betalactâmicos, como cefuroxima e amoxicilina-clavulanato, apesar dos relatos de menor cura clínica. Tomando como base os estudos da tabela 4, é comum que a taxa de resistência desses antibióticos ultrapasse 10% para E. coli.

Tabela 7

Caso o antibiótico escolhido para terapia oral tenha probabilidade de resistência estimada > 10%, a diretriz da IDSA e outras referências sugerem uma dose parenteral de antibiótico de ação prolongada ainda no departamento de emergência, antes da alta [23]. A intenção é fornecer uma cobertura adicional, enquanto o resultado da cultura ainda não está disponível. No Brasil, em função da taxa elevada de resistência às opções orais, a necessidade dessa dose parenteral é frequente. 

A ceftriaxona é uma opção para essa estratégia (outras opções na tabela 7). Esses antibióticos também podem ser usados em regime de hospital dia, sendo essa uma opção quando o aumento da probabilidade de falha com a terapia oral não é tolerável.

Para pacientes que vão ser internados, a ceftriaxona é a melhor escolha em muitos cenários. Para pacientes com fatores de risco para resistência, a revisão de culturas prévias é necessária para a escolha do antibiótico adequado. Opções para esse grupo são cefepime e piperacilina-tazobactam, segundo a diretriz.

O documento indica que, em pacientes instáveis hemodinamicamente e com fatores de risco para infecção por um agente produtor de betalactamases de espectro estendido (ESBL), como múltiplos cursos de antibiótico ou cultura prévia com um patógeno desse tipo, é razoável a terapia empírica com um carbapenêmico. Uma alternativa nesse cenário é um aminoglicosídeo associado à ceftriaxona para cobertura adicional, até o resultado de culturas que guiem a terapia. 

A resistência a carbapenêmicos é um problema habitualmente abordado com antibióticos mais recentes. Opções para esse cenário incluem ceftazidima/avibactam, meropenem/vaborbactam, aminoglicosídeos, imipenem/cilastatina/relebactam e cefiderocol.

Em pacientes com ITU associada a cateter vesical, a diretriz enfatiza que o ideal é trocar ou retirar a sonda antes da coleta de cultura e início da terapia [30]. Para mais informações, veja o tópico "Infecção do Trato Urinário Associada a Cateter Vesical". 

Após o resultado das culturas, o tratamento deve ser direcionado para o patógeno envolvido.

Os tempos conforme cada droga estão dispostos nas tabela 5 e tabela 7. Mesmo em caso de bacteremia por gram-negativos por ITU, não há necessidade de um tempo mais prolongado de antibiótico. A recomendação da diretriz é de que 7 dias são suficientes se o foco foi controlado (apenas se aplicável).

A duração da terapia em ITU associada a cateter vesical não foi rigorosamente estudada. Uma recomendação clara não é possível, mas estudos observacionais sugerem que 5 a 7 dias parece ser adequado, em conjunto com troca ou remoção do cateter. Não existem estudos que demonstrem que um tempo prolongado de antimicrobianos nesses casos resulta em melhores desfechos. 

Em gestantes com bacteriúria assintomática, a diretriz recomenda o mesmo tempo utilizado para cistites. Em pacientes com bacteriúria antes de procedimentos urológicos, a maioria dos autores favorece cursos curtos de uma ou duas doses. Essa orientação é similar a de diretrizes de infectologia e urologia. O documento destaca que o tratamento de bacteriúria assintomática na maior parte dos pacientes não oferece benefícios e pode aumentar o risco de seleção de patógenos resistentes a antimicrobianos, paradoxalmente pode elevar o risco de futuras ITUs sintomáticas ou levar a infecções por Clostridioides difficile.

A diretriz aborda o problema de ITU em pacientes com idade avançada. Por um lado, essa população tem maior risco de ITU. Por outro, tem maior taxa de bacteriúria assintomática e leucocitúria, dificultando a interpretação do exame de urina. Os autores desencorajam investigar a hipótese de ITU por alterações do comportamento que não caracterizam delirium e quedas. Escores clínicos ajudam a guiar a tomada de decisão nesses pacientes e evitar o sobrediagnóstico e sobretratamento. Veja mais em "Piúria, Bacteriúria e Delirium".

O tratamento de pielonefrite enfisematosa não é guiado por dados robustos. O tratamento deve ser direcionado para E. coli e Klebsiella spp. e a urologia deve estar envolvida no cuidado, já que muitos precisam de intervenção cirúrgica. Em casos graves, é aconselhável expandir a cobertura antimicrobiana até o resultado de culturas. Sete a 14 dias parece um tempo razoável de tratamento, conforme a resposta do paciente.

O tratamento de pacientes com abscesso renal e perirrenal necessita de TC na maior parte das vezes. Alguns respondem apenas com terapia medicamentosa, enquanto outros precisam de drenagem percutânea ou cirúrgica. A decisão de drenar é influenciada pelo tamanho [31,32]. De maneira geral, pacientes com abscesso renal < 3 cm tendem a melhorar com tratamento clínico isoladamente, enquanto aqueles com abscesso renal > 5 cm são habitualmente submetidos à drenagem percutânea. 

Em relação a prostatite aguda, o documento pontua que a manifestação típica é de início abrupto de sintomas sistêmicos e sintomas urinários baixos. O toque retal pode auxiliar no diagnóstico, com o achado de uma próstata aumentada e dolorosa em mais de 80% dos pacientes [33]. A massagem prostática não tem um benefício claro e é comumente evitada para minimizar desconforto ao paciente. Tradicionalmente, o tratamento é feito por pelo menos 2 semanas, apesar de essa prática não ser baseada em evidência de alta qualidade.

Em relação às intervenções benéficas para profilaxia de infecção urinária de repetição, os autores encontraram evidência clara para cranberry, metenamina e estrogênio vaginal. 

A maioria dos estudos encontrou benefícios dos produtos com cranberry para redução de ITU sintomática verificada por cultura em mulheres. A evidência em idosos, pessoas com dificuldade de esvaziamento vesical e gestantes é insuficiente. Os produtos com cranberry devem ter pelo menos 36 mg de proantocianidina.

A metenamina é uma opção para prevenção de ITU favorecida pela diretriz. A recomendação é utilizar como alternativa aos antibióticos em pacientes com anatomia da bexiga intacta. Essa droga não age por mecanismos específicos a alvos bacterianos, mas sim liberando formaldeído, atuando como antisséptico químico. A dose é de 1 g de hipurato de metenamina duas vezes ao dia ou 1 g de mandelato de metenamina a cada 6 horas. O medicamento deve ser evitado em conjunto com sulfametoxazol-trimetoprim pelo risco de cristalização. Existem formulações disponíveis no Brasil (Cystex© e Sepurin©), porém em doses menores. Veja mais em "Metenamina para Prevenção de Infecção Urinária".

A evidência é extensa mostrando a eficácia de estrogênios vaginais em reduzir ITU recorrente em mulheres na pós-menopausa. Estudos recentes sugerem a segurança do medicamento mesmo em pacientes com câncer de mama e outras condições sensíveis à estrogênios. 

A profilaxia com antimicrobianos é efetiva, mas o benefício é limitado ao período em que o medicamento é utilizado. Não parece existir diferença de eficácia entre uso contínuo e uso intermitente após um gatilho específico, como atividade sexual. Nitrofurantoína, norfloxacino e sulfametoxazol-trimetoprim têm eficácia similar, mas padrões locais de resistência interferem na eficácia. 

Tabela 8

A tabela 8 reúne as estratégias preconizadas pela diretriz.