Hipertensão Arterial na Doença Renal Crônica

Até quando é seguro manter os iECA/BRA?

O estudo STOP ACEi Trial, publicado no New England Journal of Medicine em 2022, avaliou 411 pacientes com TFGe < 30 ml/min/1,73 m², randomizados para suspensão ou manutenção de iECA/BRA. Após três anos de seguimento, não houve diferença significativa entre os grupos em relação à média de TFGe, à incidência de diálise ou aos desfechos cardiovasculares [10]. Com base nesses resultados, o KDIGO recomenda manter os iECA/BRA mesmo em pacientes com TFGe < 30 ml/min/1,73 m², desde que não apresentem hipotensão sintomática ou hipercalemia de difícil controle.

Até quando é seguro iniciar os IECA/BRA?

Em 2024, o Annals of Internal Medicine publicou uma revisão sistemática e meta-análise retrospectiva que incluiu 1.739 pacientes de 18 ensaios clínicos, todos com TFGe < 30 mL/min/1,73 m². Esses participantes foram randomizados para receber iECA/BRA ou outros anti-hipertensivos/placebo. O desfecho primário foi a necessidade de terapia de suporte renal, enquanto o secundário avaliou mortalidade [11].

Os resultados mostraram que o uso de iECA/BRA reduziu o risco do desfecho primário (razão de risco ajustada de 0,66 [IC 95%, 0,55–0,79]), mas não afetou a mortalidade (razão de risco de 0,86 [IC 95%, 0,58–1,28]). Com base nesses achados, o KDIGO reforça a possibilidade de iniciar iECA/BRA mesmo se TFGe < 30 ml/min/1,73 m².

Após o início ou ajuste da dose de iECA/BRA, recomenda-se avaliar a pressão arterial, creatinina e potássio sérico em 2 a 4 semanas. Em casos de hipercalemia associada ao uso desses fármacos, costuma-se priorizar estratégias para reduzir o potássio — por exemplo, ajustes na dieta e uso de diuréticos — em vez de interromper ou reduzir a dose dos iECA/BRA. A descontinuação dessas drogas só é indicada quando há aumento acima de 30% da creatinina basal após 4 semanas do início do tratamento ou ajuste de dose [2].

Os diuréticos tiazídicos são os diuréticos de escolha para pacientes com DRC e TFGe > 45 ml/min/1,73 m². Pelas diretrizes atuais, o uso ainda não é recomendado quando a TFGe < 30 ml/min/1,73 m², considerando a menor eficácia e risco de eventos adversos.

Em 2021, o New England Journal of Medicine publicou o estudo CLICK, que avaliou 160 pacientes com TFGe < 30 ml/min/1,73 m² e hipertensão não controlada, randomizados para clortalidona ou placebo por 12 semanas [12]. O grupo clortalidona apresentou:

• Redução na pressão arterial sistólica de 10,5 mmHg (95% IC, −14,6 a −6,4 mmHg). 
• Redução de 50% na albuminúria.

Uma análise de subgrupo em pacientes com hipertensão arterial resistente encontrou que a clortalidona reduziu a pressão arterial sistólica em 13,9 mmHg.

Apesar dos achados positivos, o CLICK foi considerado de curta duração e envolveu um número pequeno de participantes, o que limita a capacidade de observar resultados para desfechos cardiorrenais de longo prazo [13]. Além disso, eventos adversos como hipocalemia, hiperglicemia, hipotensão ortostática, tontura e hiperuricemia foram mais frequentes no grupo que recebeu clortalidona em comparação ao placebo, reforçando a cautela na prescrição desses fármacos em pacientes com DRC avançada.

Em pacientes dialíticos, o controle da pressão arterial tem desafios próprios. Nas diretrizes apresentadas, não há recomendações formais sobre manejo da hipertensão nessa população. O controle do volume extracelular com a ultrafiltração pela hemodiálise e a restrição de sódio na dieta são as principais medidas para o manejo da hipertensão no paciente em diálise [14].

O momento ideal para aferir a pressão arterial é discutível pelo efeito direto da sessão de diálise no controle pressórico. Dessa forma, a aferição ideal deve ocorrer predominantemente no período entre as sessões de diálise.

A hipervolemia é um dos principais fatores envolvidos na hipertensão de pacientes em diálise. Reduzir o peso seco pode surtir um efeito equivalente ao de acrescentar novas classes de anti-hipertensivos [15]. Ainda que não haja sinais clínicos evidentes de hipervolemia, muitos pacientes podem, na prática, estar acima do peso seco. O ajuste do peso seco inclui o aumento da ultrafiltração ou o uso de diuréticos. Os diuréticos podem ser usados em pacientes que ainda tem capacidade de produzir urina (diurese residual), a fim de intensificar a excreção de sódio e água. O controle pressórico tende a melhorar à medida que o peso seco se aproxima do nível ideal, sendo necessário reduzir os fármacos anti-hipertensivos em alguns casos.

Para a terapia farmacológica, os beta-bloqueadores podem ser considerados uma boa opção. O bloqueio adrenérgico pelo fármaco parece atenuar a hipertensão durante a diálise, além de reduzir eventos cardiovasculares nesse perfil de paciente [16,17].

O principal estudo sobre o assunto é o HDPAL, um ensaio clínico randomizado com 200 pacientes em diálise que comparou atenolol e lisinopril por um período de 12 meses. Foi encontrada uma incidência 2,29 vezes maior do desfecho composto (infarto, AVC, hospitalização por insuficiência cardíaca e morte cardiovascular) no grupo lisinopril [18]. Pacientes em uso de atenolol apresentaram maior facilidade para atingir o controle pressórico, com necessidade de menos ajustes de peso seco ou adição de outras drogas. 

A American Society of Nephrology reconhece a falta de evidências boas nessa população e recomenda os bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos (como nifedipino e anlodipino) nos pacientes que permanecem com pressão arterial elevada a despeito das medidas não farmacológicas e do uso de beta-bloqueadores [19]. Uma vantagem desses fármacos é não serem significativamente removidos pela diálise, possibilitando dose única diária. Os iECA/BRA, caso ainda não estejam em uso, são geralmente a terceira opção. Os ensaios clínicos são conflitantes sobre o benefício cardiovascular desses medicamentos nos pacientes em diálise.