Abordagem à Diarreia Crônica
Diarreia crônica é uma condição frequente e com diversas etiologias, desde etiologias benignas a doenças potencialmente graves. A variedade de causas e formas de investigação pode dificultar uma abordagem diagnóstica estruturada. Este tópico detalha as etapas fundamentais para o diagnóstico diferencial da diarreia crônica, destacando os exames e abordagens necessários.
Definições e considerações sobre a investigação
Diarreia crônica é a persistência de evacuações diarreicas por mais de quatro semanas [1-3]. Avaliar de forma objetiva o que o paciente entende por “fezes diarreicas” pode ser desafiador. Para auxiliar nessa definição, a escala de Bristol oferece uma comparação visual e parâmetros mais objetivos para classificar o tipo de fezes (figura 1) [4]. Na prática, considera-se que fezes do tipo 5 ao 7 na escala de Bristol sejam diarreicas.
Algumas situações podem ser confundidas com diarreia e devem ser diferenciadas na fase inicial da avaliação [2]:
- Incontinência fecal: condições que causam diarreia podem levar também a incontinência fecal, mesmo com esfíncter anal normal [5]. Isso pode ocorrer por um grande volume de fezes líquidas, trânsito intestinal acelerado e comprometimento da distensibilidade retal. No entanto, incontinência fecal pode ocorrer sem diarreia, quando o paciente apresenta escape involuntário de fezes, mesmo sem volume ou frequência aumentados. Nesses casos, o que é relatado como diarreia pode ser, na verdade, a perda involuntária de fezes. Essa possibilidade deve ser considerada especialmente na presença de dor lombar ou perineal, sintomas em membros inferiores, incontinência urinária e fatores de risco para incontinência (como diabetes e irradiação pélvica).
- Diarreia por transbordamento: em pacientes com constipação crônica e impactação fecal, fezes líquidas ou muco podem escapar ao redor da massa de fezes endurecida, simulando diarreia. A população que tipicamente se apresenta dessa maneira são aqueles com comprometimento cognitivo ou outras condições neuropsiquiátricas, especialmente quando afetam a medula espinhal [3]. Se houver a suspeita, o exame anorretal com toque pode identificar a impactação fecal.
A prevalência de diarreia crônica é variável. Estima-se que ocorra em até 5% da população [2,6]. Muitas condições podem se apresentar com diarreia crônica e as etiologias variam em gravidade e prevalência. A tabela 1 lista as principais causas conforme a prevalência de cada condição.
Uma classificação comum das causas de diarreia crônica é classificar conforme o mecanismo da diarreia [1,7]:
- Osmótica: solutos não absorvíveis (incluindo laxativos osmóticos e alguns alimentos) aumentam a retenção de água no lúmen intestinal. Normalmente, cessa com o jejum.
- Secretória: redução da absorção de água intestinal provoca a diarreia. Pode incluir as doenças funcionais e tumores neuroendócrinos.
- Inflamatória: caracterizada pelo dano estrutural à mucosa do cólon. Evolui com presença de leucócitos, lactoferrina, calprotectina e/ou sangue nas fezes.
- Disabsortiva: condições que afetam a superfície do intestino delgado ou que alteram o processo de digestão dos nutrientes.
- Alteração da motilidade: aumento da velocidade do trânsito intestinal. Mais comum em hipertireoidismo e tumores neuroendócrinos.
Essa organização auxilia a listar as etiologias, mas pode ser pouco prática para orientar a investigação, pois os mecanismos podem se sobrepor [8]. As diretrizes não são consensuais sobre como prosseguir a investigação de um modo abrangente, dada a heterogeneidade de causas e o número de exames diagnósticos possíveis [3]. Outro complicador é a alta prevalência de condições funcionais, especialmente a síndrome do intestino irritável [9,10]. Isso gera preocupações em sentidos opostos: por um lado, a possibilidade de pacientes com doenças funcionais serem submetidos a exames sem benefício; por outro, o risco de um paciente com doença orgânica ser diagnosticado tardiamente, caso o quadro seja inteiramente atribuído a uma condição funcional.
Uma estratégia é organizar a investigação etiológica com base nos seguintes pontos, que serão detalhados nos subtópicos seguintes:
- Existem características típicas de uma etiologia? Como diarreia gordurosa e dor abdominal em um paciente com ingesta elevada de álcool por longos períodos, sugerindo pancreatite crônica.
- Estão presentes sinais de alarme para neoplasia ou outras condições de maior potencial de morbimortalidade? Ver fluxograma 1.
- Após a avaliação inicial, qual a probabilidade de cada etiologia? Considerar a frequência conforme tabela 1, história alimentar, medicações e comorbidades.
O fluxograma 1 traz uma sugestão de abordagem à diarreia crônica.
Avaliação clínica inicial
A avaliação clínica inicial tem dois principais objetivos: sugerir etiologias específicas e identificar sinais de alarme [3].
Em relação à busca de etiologias específicas, o histórico do paciente pode auxiliar [3,8], com atenção aos seguintes pontos (tabela 2):
- Características associadas à diarreia: presença de sintomas noturnos, sintomas associados (dor ou emagrecimento) e queixas extra-intestinais podem sugerir causas orgânicas.
- História pessoal: comorbidades, uso de medicamentos (incluindo sem prescrição médica e suplementos), hábitos alimentares, cirurgias e viagens.
- História familiar: doença inflamatória intestinal, neoplasia do trato gastrointestinal e doença celíaca. Filhos e irmãos de pacientes com doença celíaca tem prevalência maior que 7% dessa condição [11]. Parentes de primeiro grau de pessoas com doença inflamatória intestinal podem ter um risco 10 vezes maior de apresentarem a condição [12].
No exame físico, o paciente deve ser avaliado quanto a sinais de desnutrição e anemia. O exame abdominal e da região perianal é recomendado em todos os pacientes. A presença de fístulas sugere doença inflamatória intestinal. Em casos de sangramento gastrointestinal, o toque retal deve ser realizado.
Os dados de anamnese, sinais extra-intestinais e a correlação com etiologias de diarreia crônica estão na tabela 2.
A avaliação clínica inicial da diarreia crônica deve conter exames laboratoriais. As diretrizes divergem sobre os exames iniciais indicados (tabela 3). Os testes realizados nesta etapa buscam etiologias específicas frequentes ou de diagnóstico mais prático (como doença celíaca ou hipertireoidismo), além de identificarem sinais de alarme como anemia [3,8,13,14].
Nessa etapa, também podem ser realizados testes para infecções subagudas e crônicas. A pesquisa de giardíase é recomendada por algumas diretrizes [14]. No Brasil, dada a prevalência da infecção, o tratamento empírico com nitazoxanida 500 mg de 12/12 horas por 3 dias pode ser tentado [15-21]. Outras opções incluem tinidazol 2 g em dose única, metronidazol 250 mg 3x/dia ou 500 mg 2x/dia por 5 a 7 dias ou albendazol 400 mg 1x/dia por 5 dias [3].
Alguns autores sugerem realizar exames para investigação de C. difficile. Os fatores de risco mais comuns são a hospitalização prévia e o uso recente de antimicrobianos. No entanto, a infecção na ausência desses fatores de risco tem se tornado mais frequente [22-24]. O tópico "Diagnóstico de Infecção pelo Clostridioides difficile" revisa as opções diagnósticas.
O segundo objetivo da avaliação inicial é a detecção de sinais de alarme. Esses incluem manifestações clínicas ou laboratoriais que aumentam a probabilidade de doenças mais graves, como doença inflamatória intestinal, neoplasias ou doenças disabsortivas [8,13]. Os sinais de alarme mais comuns estão na tabela 4. A investigação específica nesse contexto será detalhada abaixo, em “Investigação em pacientes com sinais de alarme”.
Investigação em pacientes com sinais de alarme
A presença de sinais de alarme associados à diarreia crônica aumenta a suspeita de neoplasias, doenças inflamatórias intestinais e patologias que comprometem a absorção de nutrientes (tabela 4). Nesses casos, o principal exame é a colonoscopia. A endoscopia digestiva alta pode ser considerada em situações específicas, especialmente na suspeita de doenças disabsortivas. Exames de imagem, como tomografia computadorizada e ressonância magnética, podem auxiliar em pacientes com dor abdominal como sintoma importante ou quando existe suspeita forte de doença inflamatória intestinal ou pancreatite crônica.
A pesquisa de biomarcadores fecais de inflamação é recomendada por diretrizes internacionais [3,14], apesar de não estarem disponíveis em muitos contextos no Brasil. Os dois principais marcadores são a calprotectina e a lactoferrina fecais. Resultado alterado em qualquer um desses dois exames deve ser entendido como sinal de alarme, indicando um exame de colonoscopia. As diretrizes trazem que calprotectina fecal > 50 mcg/g e lactoferrina fecal > 4 a 7,25 mcg/g são valores considerados elevados.
A pesquisa de sangramento nas fezes pode ser feita por duas metodologias: o teste imunoquímico fecal (FIT) ou a pesquisa de sangue oculto nas fezes baseado em guáiaco [3]. Um resultado alterado em qualquer um desses exames também deve ser considerado um sinal de alarme, levando a uma colonoscopia.
Colonoscopia
Em pacientes acima de 45 anos, a colonoscopia é recomendada como rastreio de câncer de cólon pelo United States Preventive Service Task Force (USPSTF) com nível de recomendação B. Acima de 50 anos, o nível de recomendação é A. Dessa maneira, pacientes acima desse faixa etária com diarreia crônica devem realizar colonoscopia, independente de outros fatores estarem presentes. Veja mais em "Colonoscopia no Rastreio de Câncer de Cólon".
Além do câncer colorretal, a colonoscopia possibilita o diagnóstico de doenças inflamatórias intestinais e colite microscópica. O segmento ileocecal deve ser avaliado [25]. Essa porção intestinal é principalmente acometida na doença de Crohn e na tuberculose intestinal [26-28].
Os achados colonoscópicos típicos das doenças inflamatórias intestinais são [25,26]:
- Retocolite ulcerativa: áreas contínuas de inflamação (enantema e friabilidade). Pode haver ulceração superficial. O acometimento se inicia no reto e se estende na direção proximal pelo cólon. Em casos de pancolite, o íleo pode apresentar sinais de inflamação, que se acredita serem causados por refluxo de material colônico para o íleo distal (ileíte de refluxo).
- Doença de Crohn: as áreas de inflamação acometem qualquer porção do trato gastrointestinal, de forma descontínua. Úlceras profundas, fístulas e estenoses podem ser observadas.
A colite microscópica é uma doença mais prevalente em mulheres acima dos 60 anos. A fisiopatologia não é totalmente conhecida, mas pode haver associação com doenças imunomediadas (como a doença celíaca) e medicamentos (especialmente anti-inflamatórios não esteroidais e inibidores de bomba de prótons) [8,29]. Na colite microscópica, a colonoscopia pode ser macroscopicamente normal. Por isso, se houver suspeita dessa condição, são recomendadas biópsias seriadas do cólon direito e esquerdo, mesmo se o aspecto macroscópico for normal. A análise histológica confirma o diagnóstico [29]. Um escore de predição de colite microscópica, baseado em dados clínicos, pode ser usado para reduzir a necessidade de biópsias quando valores < 10 pontos [30].
Endoscopia digestiva alta
A principal recomendação para realizar a endoscopia digestiva alta é na suspeita de doença celíaca — a partir de testes sorológicos feitos na avaliação inicial ou, mesmo se esses estiverem negativos, se houver alta probabilidade desse diagnóstico (manifestações típicas, doenças autoimunes e histórico familiar) [8]. A biópsia de duodeno está indicada nesses casos e pode confirmar o diagnóstico [8].
Outras doenças mais raras (como a doença de Whipple, linfoma ou amiloidose) também podem ser diagnosticadas a partir da biópsia de duodeno. A suspeita dessas condições deve ser informada ao patologista para análise específica a partir da biópsia [1].
Investigação em suspeita de doenças funcionais ou relacionadas à alimentação
Em pacientes sem sinais de alarme, as causas mais comuns de diarreia crônica são condições benignas, como a síndrome do intestino irritável com diarreia (SII-d), a diarreia funcional (condição que não preenche critérios de SII) e as intolerâncias alimentares [8,13].
O diagnóstico das doenças funcionais gastrointestinais é estabelecido a partir dos critérios de Roma IV (tabela 5) [14,30]. Segundo a American Gastroenterology Association (AGA), o diagnóstico de SII pode ser feito sem colonoscopia, contanto que não existam sinais de alarme (tabela 4) e os exames iniciais sejam normais [14]. A principal diferença entre a SII-d e a diarreia funcional é a presença de dor ou desconforto abdominal na SII-d [31].
Um fenômeno descrito é a ocorrência de SII pós-infecciosa, o que pode dificultar a interpretação em alguns casos [32,33]. Essa é uma suspeita quando o paciente relata uma doença diarreica aguda compatível com gastroenterite que evolui com preenchimento dos critérios de Roma IV.
O tratamento da SII-d e da diarreia funcional é semelhante e foi revisado no tópico "Tratamento de Síndrome do Intestino Irritável". Pacientes que não respondem à terapia inicial podem ser investigados com colonoscopia [8].
A intolerância a lactose é comum e mais prevalente com o envelhecimento [34]. A diarreia crônica é uma manifestação possível, assim como distensão, dor abdominal e flatulência. Na suspeita de intolerância a lactose, o paciente deve ser avaliado quanto à possibilidade de causas secundárias de intolerância (doença celíaca, doença inflamatória intestinal, infecções gastrointestinais). Um teste empírico de restrição de lactose pode ser considerado. Em pacientes que persistem com sintomas, testes específicos são indicados — teste de sobrecarga de lactose, teste respiratório de lactose e análise de atividade de lactase a partir da biópsia de intestino delgado [35].
Além da lactose, outros componentes dos alimentos e dietas específicas podem ser causa ou exacerbadores de diarreia crônica. Os FODMAPs (tabela 6) são sacarídeos de cadeia pequena, fermentáveis e que, por não serem digeridos no intestino, provocam sintomas gastrointestinais. O diário alimentar pode auxiliar na determinação de relação da dieta com manifestações gastrointestinais. Alergias alimentares são incomuns em adultos [1].
Investigação em suspeita de doenças disabsortivas
As doenças disabsortivas agrupam condições que afetam a superfície do intestino delgado ou que alteram o processo de digestão dos nutrientes. Exemplos incluem a insuficiência pancreática exócrina e o super-crescimento bacteriano de intestino delgado (SIBO — do inglês, small intestine bacterial overgrowth). Essas doenças possuem fatores de risco e investigação específicos que serão detalhados a seguir.
Insuficiência pancreática exócrina
A esteatorreia é uma das manifestações mais marcantes da insuficiência pancreática exócrina, porém ocorre tardiamente na pancreatite crônica. Esse diagnóstico deve ser considerado em pacientes com fatores de risco — fibrose cística, diabetes, câncer de pâncreas, pancreatite aguda, etilismo e tabagismo [36,37].
Quando existe possibilidade de insuficiência pancreática como causa de diarreia crônica, os exames complementares a serem solicitados incluem a pesquisa de elastase fecal e imagem pancreática. A dosagem de elastase fecal < 100 mcg/g indica insuficiência pancreática exócrina grave. Níveis normais costumam ser superiores a 200 mcg/g. Deve-se evitar a realização do teste em fezes líquidas, pois os valores podem ser falsamente baixos [3]. A avaliação por imagem muitas vezes é guiada pela disponibilidade dos exames [3]. Opções incluem ecoendoscopia, colangiorresonância, pancreatografia endoscópica retrógrada e tomografia de abdome.
Uma nova diretriz de insuficiência pancreática exócrina da AGA foi publicada em 2023 e abordada no tópico "Diretriz de Insuficiência Pancreática Exócrina".
Super-crescimento bacteriano de intestino delgado (SIBO)
O intestino delgado é um ambiente com baixa densidade de colonização bacteriana. No SIBO, ocorre aumento da colonização [3]. Existem poucos dados sobre a prevalência dessa condição. Os principais fatores de risco são associados a alteração anatômica ou funcional do trânsito gastrointestinal, como cirurgias de ressecção ou exclusão intestinal, diabetes e acloridria em pacientes em uso de inibidores de bomba de prótons ou idosos [38].
Pacientes com SIBO queixam-se habitualmente de diarreia, distensão abdominal e podem ter perda ponderal [38].
O diagnóstico de SIBO baseado na análise qualitativa e quantitativa da microbiota local é difícil, pois não há consenso sobre os valores e espécies considerados normais. Uma alternativa são os testes respiratórios. Esses testes analisam a fração expirada de hidrogênio e/ou metano após a ingesta de glicose, lactulose, lactose, frutose ou sorbitol. São menos invasivos, mas os protocolos de testagem são heterogêneos e há menor padronização quanto à interpretação.
Alguns autores sugerem que o tratamento empírico para SIBO pode ser realizado como teste diagnóstico [3]. O uso de antibióticos é a base do tratamento. No entanto, não parece haver superioridade entre os esquemas ou duração estabelecida [38]. Algumas possibilidades terapêuticas incluem rifaximina 550 mg 8/8 h, ciprofloxacino 500 mg 12/12 h, metronidazol 250 mg 8/8 h, sulfametoxazol-trimetoprim 800/160 12/12 h e amoxicilina-clavulanato 875-125 mg 12/12 h. O tempo de tratamento é heterogêneo entre os estudos, variando de 5 a 28 dias, com alguns utilizando entre 7 a 10 dias [39,42].
Investigação em situações especiais
A diarreia causada por sais biliares pode ocorrer após colecistectomia ou acometimento do íleo distal — local de maior reabsorção dos sais biliares. A baixa disponibilidade de acesso aos exames confirmatórios dificulta o diagnóstico. Algumas diretrizes recomendam o tratamento empírico com colestiramina quando houver suspeita dessa condição [43].
Tumores neuroendócrinos como gastrinomas, VIPomas e glucagonomas são causas raras de diarreia crônica. A incidência é inferior a um caso para um milhão de pessoas/ano [3,44]. Em pacientes com manifestações clássicas, diarreia grave ou persistente após investigação inicial, pode ser realizada a dosagem sérica de cromogranina, gastrina, VIP ou calcitonina e dosagem urinária de ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA) [45].
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