Caso Clínico #28

Uma mulher de 42 anos procurou atendimento médico por apresentar uma úlcera em membro inferior esquerdo, com cerca de quatro semanas de evolução. Inicialmente, percebeu uma pequena pústula dolorosa que rapidamente se transformou em úlcera, progredindo até chegar ao aspecto atual. A paciente registrou a evolução em fotografias (figura 1).

Figura 1

Negava lesões semelhantes no passado. Ela buscou avaliação em outros serviços de saúde desde o início do quadro, tendo recebido antibioticoterapia, inclusive por via parenteral, porém sem melhora.

As úlceras de pele são lesões dermatológicas caracterizadas pela destruição da epiderme, com extensão para a derme e podendo atingir a gordura subcutânea ou tecidos ainda mais profundos. A maioria dos casos ocorre em membros inferiores. As causas mais comuns são insuficiência venosa, insuficiência arterial e neuropatia diabética. Essas condições ocasionam as lesões chamadas de “úlceras típicas” e devem ser primeiramente excluídas antes de se considerar causas menos usuais [1,2]. 

O diagnóstico etiológico das úlceras de membro inferior fundamenta-se principalmente em anamnese e exame físico, que devem contemplar (tabela 1):

Tabela 1

Anamnese

• Identificação de comorbidades, como diabetes, hipertensão e doenças reumatológicas.
• História associada, como tempo de evolução, outros sintomas e uso de medicações.

Exame físico

• Localização da úlcera.
• Tamanho e morfologia.
• Presença de dor e características da dor.
• Aspecto da pele e anexos cutâneos.
• Exame físico do membro (perfusão e sensibilidade).

A partir desses dados, é possível comparar as características das principais etiologias e os exames complementares que podem auxiliar no diagnóstico.

A paciente possuía doença de Graves e utiliza propiltiouracil. Negava trauma local e sintomas sistêmicos.

No exame físico, os sinais vitais estavam normais. A úlcera se localizava na região do maléolo lateral esquerdo, medindo aproximadamente 5 cm, com bordas irregulares e violáceas. A lesão apresentava fundo exsudativo, era extremamente dolorosa e não havia alterações nos fâneros ou na pele adjacente, exceto por hiperemia que se estendia além dos limites da úlcera. Os pulsos e a perfusão do membro estavam normais. Índice tornozelo-braquial no membro inferior esquerdo de 1,1. O teste do monofilamento e a avaliação da sensibilidade estavam preservados.

Foi solicitado ultrassonografia com Doppler venoso e arterial do mesmo membro que não mostrou alterações. 

Quando a apresentação clínica da úlcera não se encaixa nas causas mais comuns (insuficiência venosa, insuficiência arterial ou neuropatia diabética), deves-se considerar a possibilidade de uma úlcera atípica. A literatura não apresenta uma definição rigorosa para esse termo, mas comumente classifica-se como úlcera atípica aquela que não segue os padrões epidemiológicos ou clínicos das causas mais frequentes [3,4]. 

As características clínicas que sugerem úlcera atípica, são [1,4,5]:

• Evolução rápida 
• Dor intensa e intratável
• Piora após desbridamento
• Bordas vegetantes, com granulação ou necrose
• Associação a púrpura ou livedo reticular
• Ausência de melhora ou piora de uma úlcera inicialmente considerada “típica” após três meses de tratamento adequado

Tabela 2

As principais etiologias de úlceras atípicas podem ser agrupadas por tipo de doença (como infecções, neoplasias e vasculopatias) e possuem exames específicos para o diagnóstico (tabela 2) [6]. Após a suspeita de úlcera atípica, a anamnese e o exame físico devem ser aprofundados, conforme descrito na tabela 3, para direcionar o diagnóstico diferencial.

Tabela 3

Doenças infecciosas merecem especial atenção. Essas condições podem formar úlceras diretamente ou agravar lesões ulcerosas de outras etiologias. No Brasil, merecem destaque [7]:

• Leishmaniose tegumentar: especialmente prevalente em áreas rurais e periurbanas. Nas Américas, é transmitida por mosquitos do gênero Lutzomya. Costuma apresentar úlceras crônicas de bordas elevadas e bem definidas em regiões expostas da pele. Uma característica que auxilia é a ausência de dor intensa.
• Tuberculose cutânea: manifestações dermatológicas podem ocorrer por infecção da pele no local da lesão ou por reações de hipersensibilidade aos antígenos da micobactéria (quadro conhecido como tubercúlide). Ambas as formas podem se apresentar como úlceras. Inoculação direta com instrumentos não estéreis em tatuagens, piercings e outros procedimentos pode ocorrer. O eritema indurado de Bazin, também conhecido como vasculite nodular, é uma forma de paniculite lobular granulomatosa de membros inferiores. A condição muitas vezes ocorre associada a um foco de tuberculose em outro local. A manifestação típica é de nódulos na região posterior dos membros inferiores que rompem formando úlceras.
• Esporotricose: infecção fúngica causada pelo Sporothrix schenckii (complexo), tipicamente associada ao contato com plantas, solo ou matéria orgânica. A exposição ocupacional típica é a jardinagem. A manifestação clássica é a linfangite nodular, ocorrendo quando lesões nodulares surgem no sentido proximal da drenagem linfática, ulcerado em seguida. Existe tendência de aumento de casos no Brasil.  

Aumento de secreção, calor local, dor, odor fétido, febre e calafrios podem reforçar a suspeita de infecção bacteriana local como complicação da úlcera. Algumas úlceras atípicas necessitam de tratamento com imunossupressores, sendo recomendado descartar (ou controlar) infecções antes de iniciar esse tipo de terapia [3].

Esta paciente não apresenta indícios das causas mais prevalentes de úlceras. Além disso, a lesão exibe características sugestivas de úlceras atípicas, como rápida evolução, dor intensa e aspecto vegetante. Nesse contexto, provavelmente o caso será melhor conduzido em regime hospitalar, pelo menos inicialmente, para acelerar a investigação e fornecer os cuidados necessários.

Diante da progressão contínua da úlcera e da dificuldade em controlar a dor, optou-se pela internação da paciente para investigação e manejo do quadro álgico.

Os exames laboratoriais não evidenciaram disfunções orgânicas. Os anticorpos relacionados a doenças autoimunes estavam negativos, exceto pela presença de anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA) no padrão perinuclear. Considerando o histórico de tratamentos antibióticos prévios sem sucesso, optou-se por manter sem a antibioticoterapia para não prejudicar os resultados dos testes microbiológicos.

As úlceras com características típicas raramente necessitam de biópsia para uma condução adequada. Geralmente, a avaliação clínica e poucos exames complementares são suficientes para estreitar as hipóteses e instituir a terapia (tabela 1). O mesmo não se aplica às úlceras atípicas. Nestes casos, a biópsia tem um papel relevante [8,9]. Neoplasias, infecções e doenças vaso-oclusivas e inflamatórias podem ter o diagnóstico corroborado a partir da análise do material biopsiado [4].

Ao solicitar a biópsia da úlcera, a escolha do local de coleta varia conforme a suspeita clínica. Na suspeita de causas inflamatórias ou neoplasias, recomenda-se a biópsia da borda da úlcera, incluindo, sempre que possível, amostras do fundo (centro) para pesquisa microbiológica e pele adjacente para ampliar o leque de diagnósticos diferenciais [10]. É fundamental que a biópsia tenha profundidade suficiente para abranger epiderme, derme e tecido subcutâneo, especialmente quando se suspeita de vasculites de médios vasos ou de pioderma gangrenoso [11]. 

Sempre que possível, a biópsia deve ser feita em lesões recentes, evitando áreas crostosas ou com cicatrização avançada, para aumentar o rendimento diagnóstico [1,12]. Biópsias realizadas após 48 horas do aparecimento de uma lesão de vasculite pode não apresentar as características patológicas dessa condição. Isso deve ser considerado ao interpretar uma biópsia negativa de um paciente cujos achados clínicos sugerem vasculite [13].

As amostras coletadas deverão ser enviadas para cultura e para análise histopatológica, incluindo pesquisa microbiológica, e complementadas com imunofluorescência [10]. 

Essa paciente deve ter a lesão biopsiada. O resultado de ANCA positivo pode favorecer o diagnóstico de vasculite se a biópsia for compatível, porém esse anticorpo também pode estar positivo de maneira incidental. 

Foram realizadas biópsias do centro e da borda da lesão. As amostras do centro demonstraram intenso infiltrado neutrofílico com pústulas e abscessos em formação. Nas amostras obtidas da borda, observou-se necrose da epiderme e derme superficial, acompanhada de infiltração linfocítica perivascular no tecido viável adjacente, sem evidências de vasculite ou de células neoplásicas. A pesquisa direta e a cultura das amostras foram negativas para fungos, bactérias, micobactérias e protozoários. Além disso, a imunofluorescência não revelou depósitos imunes.

Diante das características clínicas, evolução e achados histopatológicos, aventou-se a hipótese de pioderma gangrenoso. A equipe responsável ponderou que vasculite não poderia ser inteiramente descartada, mas julgou essa possibilidade como menos provável.

O pioderma gangrenoso é uma dermatose neutrofílica rara na população geral. Contudo, é um dos diagnósticos mais frequentes entre as úlceras atípicas [9,14]. A doença apresenta diversas formas clínicas, sendo a ulcerativa a mais comum [15]. Habitualmente, inicia-se com uma pápula ou pústula que evolui de maneira rápida para uma úlcera exsudativa, de bordas violáceas e muito dolorosa. O fenômeno de patergia é frequentemente associado a essa condição. Veja uma evolução típica de pioderma gangrenoso nesse link.

O diagnóstico do pioderma gangrenoso é clínico e envolve excluir outras possibilidades diagnósticas. Não existem achados clínicos, laboratoriais e histopatológicos suficientemente específicos que isoladamente caracterizem o diagnóstico [16]. Visando padronizar a avaliação, foram propostos critérios diagnósticos como o PARACELSUS [17] e outro de um consenso internacional no modelo Delphi [18], que utilizam dados clínicos e/ou histológicos. 

A biópsia é recomendada para todos os casos suspeitos, com o intuito de favorecer a hipótese de pioderma gangrenoso e excluir outras causas. Os achados histopatológicos variam conforme o estágio da lesão e o local biopsiado. Em lesões já estabelecidas, observa-se ulceração da epiderme e derme, acompanhada de um intenso infiltrado neutrofílico com pústulas e abscessos em formação [19,20]. 

Em cerca de 50% dos casos, o pioderma gangrenoso é idiopático. Nos demais 50%, há associação com alguma doença de base, sendo as mais comuns [21-23]:

• Doença inflamatória intestinal
• Artrites inflamatórias
• Doenças hematológicas (gamopatias monoclonais e doenças mieloproliferativas)
• Neoplasias
• Medicamentos

Recomenda-se investigação complementar buscando essas possíveis causas e excluindo diagnósticos diferenciais. Alguns especialistas sugerem a realização de hemograma completo, avaliação da função renal e hepática, glicose e hemoglobina glicada, eletroforese de proteínas séricas e urinárias com imunofixação, velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo, fator reumatoide, FAN, pesquisa de trombofilias (especialmente anticorpos antifosfolipíde), colonoscopia e radiografia de tórax [24].

O tratamento do pioderma gangrenoso baseia-se em imunossupressão, variando conforme a dimensão, localização e profundidade da lesão. Corticoides sistêmicos costumam ser a primeira linha, podendo-se associar ou substituir por imunossupressores ou terapias biológicas em casos resistentes ou mais graves.

Deve-se nesse momento complementar os exames para buscar doenças associadas ao pioderma gangrenoso. É prudente também avaliar outras manifestações de vasculites associadas ao ANCA, como acometimento pulmonar, renal ou de seios da face, para definir melhor se a positividade desse anticorpo tem algum significado clínico atual.