Novo Consenso de Síndrome Hepatorrenal

A definição de injúria renal aguda (IRA) em pacientes com cirrose deve seguir as definições do Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO):

• Aumento de 0,3 mg/dL da creatinina sérica em 48 horas OU 
• Aumento de 50% do valor basal nos últimos 7 dias OU
• Débito urinário menor ou igual a 0,5 mL/kg/h por mais de 6 horas — Apesar de a diurese ter sido excluída em consensos prévios, considerando a tendência à retenção hídrica e redução na diurese do paciente com cirrose [2], neste novo consenso ela volta a ser um critério.

Com relação à creatinina basal, recomenda-se usar a menor dos últimos 3 meses. Caso não esteja disponível, usar a menor do último ano. Se nenhuma medida existir, deve-se considerar a creatinina da admissão hospitalar ou estimar a creatinina usando a taxa de filtração glomerular estimada de 75 mL/min/1,73 m² [3].

O novo consenso recomenda não utilizar os termos síndrome hepatorrenal (SHR) tipo 1 e tipo 2. O documento reforça o uso dos termos SHR-IRA (SHR com injúria renal aguda) e SHR-NIRA (SHR não injúria renal aguda, que consiste na doença renal aguda e doença renal crônica). Os critérios para SHR-IRA foram atualizados (veja um comparativo na tabela 1):

• Presença de cirrose com ascite.
• IRA definida pelos critérios do KDIGO.
• Ausência de melhora da creatinina e/ou débito urinário após 24 horas de expansão volêmica adequada (quando indicada).
• Ausência de evidências robustas de outra etiologia como causa primária da IRA.

Tabela 1

A mudança mais significativa foi com relação à expansão volêmica. Antes, recomendava-se expansão com 1 g/kg de albumina por 48 horas para avaliação de resposta da função renal. Os autores argumentam que realizar essa estratégia para todos por 48 horas pode atrasar o diagnóstico de SHR-IRA e o início de vasoconstritores, além de acarretar risco de hipervolemia ou piora da congestão em alguns casos.

Agora, a recomendação da diretriz é avaliar o estado volêmico antes de iniciar a expansão:

• Hipovolemia: expansão com cristaloides balanceados até corrigir hipovolemia.
• Estado volêmico incerto ou difícil de avaliar: expansão com 250–500 ml de cristaloides ou 1 a 1,5 g/kg de albumina de 20 a 25%.
• Euvolemia ou hipervolemia: a administração rotineira de cristaloides ou albumina não é recomendada.

A resposta à expansão deve ser avaliada em 24 horas (pela creatinina e/ou débito urinário). Esse intervalo permite diagnóstico e tratamento mais precoces, o que poderia melhorar desfechos renais, como a necessidade de terapia substitutiva renal [4]. Em resposta a essa mudança, alguns autores pontuaram que a redução do tempo de avaliação para 24 horas poderia levar a sobrediagnóstico de SHR-IRA, indicando que alguns pacientes respondem após esse período [5]. 

Ainda se recomenda a busca ativa de outras causas para a IRA, como sepse, obstrução urinária e nefrotoxicidade. O consenso reconhece a possibilidade de incerteza diagnóstica e que a SHR-IRA pode coexistir com outras etiologias ou ocorrer mesmo na presença de injúria tubular ou proteinúria, por exemplo. Nesses casos, recomenda-se assumir o diagnóstico operacional de SHR-IRA para não atrasar a terapia apropriada.