Doença Venosa Crônica: Avaliação e Manejo Clínico

A ultrassonografia com Doppler venoso (USG Doppler) é a ferramenta inicial para a avaliação de alterações estruturais, investigação da doença venosa e planejamento terapêutico, principalmente cirúrgico [6-8]. O exame pode ser realizado com as veias superficiais e profundas dos membros inferiores e sistema iliocaval.

O USG Doppler avalia a presença e o tempo de refluxo venoso, obstruções, anatomia e o padrão do fluxo. O fluxo venoso normal deve ser espontâneo, unidirecional, com fasicidade respiratória e sem refluxo em manobras provocativas, como a manobra de Valsalva. 

Refluxo venoso pode ocorrer em segmentos isolados ou em todo o trajeto venoso (refluxo axial). É considerado refluxo hemodinamicamente significativo quando seu tempo excede 0,5 segundo nas veias superficiais e 1,0 segundo nas veias profundas. O tempo do refluxo não se correlaciona com a gravidade dos sintomas [13].

O USG Doppler pode sugerir obstrução venosa proximal. Onda de fluxo contínua e achatada com perda da variação respiratória na veia femoral comum ou na veia ilíaca externa sugere um comprometimento proximal decorrente de trombose, fibrose ou compressão extrínseca [14-16]. De maneira geral, a falta de modulação fisiológica do fluxo (perda de fasicidade, padrão monofásico e ausência de resposta a manobras como Valsalva) sugere obstrução proximal.

A diretriz da Sociedade Americana de Cirurgia Vascular não recomenda a realização rotineira de USG com Doppler venoso para avaliação de pacientes assintomáticos com CEAP C1 (teleangiectasias ou veias reticulares). Esta condição está mais relacionada a alterações estéticas e não há evidências de benefício em tratamento cirúrgico para prevenir progressão da doença. Nos pacientes sintomáticos CEAP C1, pode ser considerado o USG para identificar insuficiência venosa, porém raramente alguma intervenção cirúrgica será necessária [17].

Nos demais casos (CEAP C2 ou superior), a avaliação complementar do sistema venoso superficial e profundo é indicada. Na suspeita de obstrução/estenose suprainguinal, o USG doppler transabdominal (avaliação do sistema ileocava) é recomendado [8]. 

Outros exames de imagem (angiotomografia, angiorressonância, ultrassom intravascular  e/ou venografia) são reservados para avaliação de vasos suprainguinais, principalmente quando o USG com Doppler venoso apresentar limitações técnicas na avaliação [8]. 

A avaliação do cirurgião vascular é recomendada em todos os casos com objetivos estéticos ou em úlceras ativas ou cicatrizadas (CEAP C5 e C6) [14]. O ensaio clínico EVRA encontrou que a ablação endovenosa precoce pode diminuir o tempo para a cicatrização de úlceras [18]. Pacientes com pele em risco de formação de úlcera (CEAP C4b) ou com sintomas refratários ao tratamento conservador também podem se beneficiar de intervenções. Procedimentos invasivos tendem a ser mais efetivos quando há alterações estruturais relevantes ou presença de lesões ulceradas.

O manejo clínico é uma parte relevante do tratamento da doença venosa crônica, pois frequentemente há um componente funcional que precisa ser abordado independente dos procedimentos cirúrgicos [8].

O foco do tratamento é o alívio sintomático. As quatro principais medidas são:

• Redução da hipertensão venosa central; 
• Exercícios envolvendo panturrilha e extensão/flexão do pé;
• Elevação do membro;  
• Terapia compressiva. 

Em relação à hipertensão venosa central, a obesidade e outros fatores que agravam esse componente devem ser abordados. Uma avaliação funcional da musculatura da panturrilha e do pé auxilia a identificar restrições de mobilidade, flexibilidade ou deformidades anatômicas. Exercícios para fortalecimento dessa musculatura são recomendados [8].

Medicamentos

Não é recomendado o uso de rotina de diuréticos para controle de edema de membros inferiores. A diureticoterapia pode levar a hipovolemia e não tem efeito no controle de edema de maneira geral. O uso deve ser reservado para quando há evidência de hipervolemia sistêmica. Os diuréticos tiazídicos ou antagonistas mineralocorticoides são preferidos em relação aos diuréticos de alça, que podem aumentar a complacência e a vasodilatação, sem efeito em reduzir a pressão venosa central [19]. 

Drogas venoativas são conhecidas no tratamento medicamentoso para doença venosa, porém carecem de evidência robusta e o benefício é incerto. Uma revisão da Cochrane encontrou alguma evidência para redução de edema, sem benefício em qualidade de vida ou cicatrização de úlceras [20]. Não há clareza nas recomendações entre qual droga escolher e dose efetiva [6-8]. A diretriz americana traz a recomendação fraca do uso (classe 2B) para controle de edema.

O tratamento deve ser guiado e compartilhado com as preferências do paciente e controle de sintomas. Dentre os agentes, os flavonoides na fração micronizada (diosmina-hesperidina) são os fármacos mais consensuais [20]. A pentoxifilina é citada como alternativa para tratamento de úlcera venosa [14] e o dobesilato de cálcio também é citado para redução de edema [8]. Um resumo dos principais medicamentos e posologias sugeridas está na tabela 4 [21].

Tabela 4

Terapia compressiva (meias, talas e bombas de compressão)

A terapia compressiva auxilia no controle sintomático, como edema, dor e na cicatrização de úlceras venosas [8,22]. Existem diversas modalidades de compressão (meias, talas e bombas de compressão). A escolha da altura da compressão dependerá da clínica do paciente (se as alterações são mais distais ou proximais). A escolha da pressão de compressão depende da presença de úlceras. Em pacientes com úlceras ativas ou em cicatrização, recomendam-se pressões mais elevadas de compressão (acima de 30 mmHg) [23]. Em outros cenários, níveis de pressões mais baixos (entre 20–30 mmHg) são adequados. O principal desafio é a aderência terapêutica, pois a compressão pode causar desconforto. 

Após procedimentos venosos, a terapia compressiva é recomendada de maneira contínua (dia e noite) durante 1 a 2 semanas [24]. Nos demais cenários, a terapia compressiva pode ser mantida por tempo indefinido para alívio sintomático. O tempo de uso deve ser ajustado conforme a clínica e as preferências do paciente, visando melhorar a aderência ao tratamento [25]. É importante avaliar a coexistência de doença arterial periférica; em pacientes com índice tornozelo braquial < 0,5, a terapia compressiva é contraindicada, e com valores < 0,8 deve-se prosseguir com cautela [14].