Caso Clínico #29

Um homem de 73 anos procura o pronto-socorro com dor lombar aguda há um dia, em pontada, que piora com a flexão ou extensão do tronco, com intensidade de 7/10. Nega irradiação, trauma, febre, alterações urinárias ou de hábito intestinal.

Dor lombar aguda é aquela que dura menos do que 4 semanas. Em mais de 85% dos casos, não se estabelece um diagnóstico etiológico específico, sendo classificada como dor lombar inespecífica [1]. O diagnóstico sindrômico pode ser suficiente para definir medidas terapêuticas iniciais, porque a maioria dos pacientes melhora com analgesia e medidas conservadoras [2-5].

Um dos principais objetivos na avaliação inicial é diferenciar a dor lombar inespecífica daquela decorrente de doenças que podem causar morbidade significativa ou risco de morte [6,7]. Quatro situações merecem atenção:

• Suspeita de neoplasias.
• Suspeita de infecção local (osteomielite ou espondilodiscite).
• Suspeita de condições sistêmicas ou extravertebrais (dor referida para a coluna, como em patologias abdominais ou pélvicas). A tabela 1 apresenta algumas etiologias que causam dor lombar, a partir de uma abordagem anatômica.
• Deficit neurológico com risco de dano permanente.

Tabela 1

As metástases vertebrais são a principal causa de dor lombar neoplásica, sendo mais comuns a partir de câncer de próstata, mama e pulmão [8]. Além de metástases desses cânceres, o mieloma múltiplo é uma neoplasia hematológica que frequentemente se apresenta dessa maneira. Suspeita-se de neoplasia quando há idade avançada, história de câncer prévia, história familiar relevante e sintomas sugestivos (como perda de peso não intencional e tosse crônica em neoplasia de pulmão) [9]. 

Dados que favorecem a hipótese de infecção na região da coluna são febre, infecção recente em outro local e uso de drogas intravenosas. Alterações no hemograma e nos marcadores inflamatórios, como velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa PCR, aumentam a suspeita [2].

Dor lombar com déficits neurológicos como fraqueza, espasticidade e alteração do tônus muscular indicam acometimento do primeiro neurônio motor, sugerindo compressão medular. A síndrome da cauda equina ocorre quando há disfunção vesical (retenção ou incontinência urinária), incontinência fecal e anestesia em sela. Trata-se de uma urgência neurológica. Diversas causas podem culminar com a compressão medular ou síndrome da cauda equina, como neoplasias, artrose vertebral e hérnia de disco [10-12].

Fratura vertebral, espondilite anquilosante, radiculopatias e estenose de canal vertebral podem ser apresentar com dor lombar aguda. O American College of Physicians orienta que essas doenças podem ser investigadas ambulatorialmente, por haver menor urgência em relação às etiologias citadas anteriormente [2].

A ressonância magnética (RM) é o exame preferencial para a investigação de dor lombar aguda, quando há suspeita de causas graves ou persistência dos sintomas. A tomografia computadorizada (TC) com contraste é uma opção nos casos em que a RM não está disponível ou é contraindicada. Segundo o Colégio Americano de Radiologia, a radiografia simples é apropriada se houver suspeita de fratura vertebral, como em pacientes com idade avançada, osteoporose, uso crônico de corticoides ou histórico de trauma [13].

As características da dor lombar ainda não permitem definir a etiologia. Deve-se complementar a história com fatores de risco e sintomas associados e realizar um exame físico direcionado, buscando sinais de alarme que indiquem investigação imediata. Se o paciente não apresentar sinais compatíveis com doenças mais graves, recomenda-se uma radiografia de coluna para descartar fraturas, considerando a idade avançada. Mesmo sem trauma evidente, fraturas vertebrais podem ocorrer.

Os antecedentes patológicos do paciente são:

• Transtorno depressivo maior há 7 anos, sem tratamento.
• Hipertensão arterial sistêmica em uso irregular de enalapril e propranolol.
• Tremor essencial.
• Etilismo de 1 a 2 doses diárias de uísque há 7 anos.
• Tabagismo atual 60 maços-ano.

Ao exame físico, apresenta frequência cardíaca de 78 bpm, pressão arterial de 114/60 mmHg, frequência respiratória de 18 irpm e saturação de O₂ de 94% em ar ambiente, afebril. Deambula sem alteração. Apresenta dor na palpação da musculatura paravertebral lombar. Não há lesões de pele, alterações de força ou alteração de sensibilidade nos membros inferiores. Sem sinais de irritação meníngea. Sinais de Lasègue e Giordano negativos.

Não foi solicitada tomografia ou ressonância devido à ausência de suspeita de doenças graves. Foi solicitada radiografia de coluna torácica devido à hipótese de fratura vertebral, considerando a idade avançada do paciente. O exame apresentou uma fratura vertebral por compressão de L1 (figura 1). O paciente foi liberado do pronto-atendimento com analgesia e orientações de retorno ambulatorial.

Figura 1

Existem diversos tipos de fratura vertebral [14]. Alguns exemplos são a fratura em tipo explosão e tipo compressão. Fraturas do tipo explosão resultam em fragmentos ósseos que podem se deslocar e comprimir o canal vertebral. São sempre consideradas instáveis e devem ser avaliadas por ortopedista ou neurocirurgião. Fraturas por compressão são as mais comuns e ocorrem por sobrecarga axial da coluna sobre um corpo vertebral frágil [15].

Apenas um terço dos pacientes com fratura vertebral tem sintomas. Cifose e perda de altura podem ser os únicos achados clínicos [16]. Perda de mais do que 6 cm em relação à altura prévia tem sensibilidade de 94% para fratura vertebral [17]. A radiografia das colunas torácica e lombar é o exame inicial recomendado [15,18,19].

A presença de fratura por fragilidade define o diagnóstico de osteoporose, independentemente do resultado da densitometria óssea. A maioria das fraturas por fragilidade ocorre na coluna vertebral, especialmente entre T4 e L4 [20,21].

As definições de osteoporose em homens, apesar de menos validadas, são semelhantes às das mulheres:

• Densitometria óssea com T-score < −2,5 OU
• Presença de fratura por fragilidade (mesmo sem densitometria).

O tratamento da osteoporose também é indicado em pacientes com alto risco de fratura, calculado pelo FRAX [22,23].

Após a confirmação da fratura osteoporótica, deve-se avaliar se a osteoporose é primária ou secundária. Osteoporose primária é a perda óssea que ocorre pelo processo de envelhecimento. Osteoporose secundária é a perda óssea por causas específicas e bem definidas. Apesar dessas definições, na prática, fatores de risco e causas secundárias podem coexistir [22-26].

Nas mulheres, a osteoporose primária é mais frequente e ocorre pelo envelhecimento e mudanças hormonais pós-menopausa. Nos homens, é preciso uma combinação de fatores de risco para desenvolver osteoporose ou uma causa secundária bem definida que isoladamente leve ao quadro.

No sexo masculino, a presença de osteoporose sempre demanda investigação de causas secundárias. Não há consenso sobre quais exames solicitar na primeira avaliação. Alguns exames iniciais incluem: hemograma, VHS, PCR, creatinina, cálcio, albumina, fósforo, fosfatase alcalina, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), 25-OH Vitamina D e hormônio estimulante da tireoide (TSH). A diretriz da Endocrine Society sugere testosterona livre desde o início da investigação [22,24,27].

Os principais fatores de risco, doenças associadas e a investigação de osteoporose em homens estão na tabela 2 [23,24,28,29]. 

Tabela 2

O paciente apresenta uma combinação de fatores de risco que podem justificar a osteoporose e a fratura vertebral, como idade maior do que 70 anos, tabagismo ativo e alcoolismo. Pela carga tabágica, é recomendável investigar o uso ou prescrição prévia de corticoides, pois muitos pacientes com suspeita de doença pulmonar obstrutiva crônica recebem corticoides sistêmicos. Nesse momento, é necessário solicitar exames para avaliar causas secundárias de osteoporose. 

Na primeira consulta, após 1 semana, relata piora da dor lombar nos últimos dias. Não há novos sintomas ou achados no exame físico. Optado por internação hospitalar para investigação e controle de dor.

O paciente desconhecia diagnósticos de doenças pulmonares e negava uso recente de corticoide inalatório ou oral. Relatou história familiar de doença celíaca.

Na investigação hospitalar, foi identificado:

• Hemoglobina 9,9 g/dL, volume corpuscular médio (VCM) 99 fL e índice de distribuição de glóbulos vermelhos (RDW) 16%. Leucócitos sem alterações. Plaquetas de 126.000 células/µL.
• Velocidade de hemossedimentação aumentada: 120 mm/h.
• Ferritina de 1.304 ng/mL (VR: 26 a 446 ng/mL) e índice de saturação de transferrina de 35% (VR 20 a 50%).
• Albumina 2,9 g/dL.
• Elevação de gama-glutamiltransferase (gama-GT): 110 U/L.

Não havia alterações em cálcio ionizado, creatinina, fosfatase alcalina, AST, ALT, 25-OH-vitamina D, TSH, paratormônio (PTH), testosterona total e anti-transglutaminase IgA. 

O paciente apresenta anemia e elevação de marcadores inflamatórios como VHS e ferritina, o que sugere osteoporose de causa secundária. Neoplasias hematológicas, como mieloma múltiplo, neoplasias sólidas e doenças inflamatórias precisam ser consideradas. A hipoalbuminemia pode ser explicada por desnutrição, pois o paciente possui transtorno do uso do álcool e depressão. Quadros inflamatórios também podem reduzir a albumina, pela redução da sua produção [30]. 

A elevação de gama-GT e da ferritina pode ser justificada pelo consumo de álcool [31]. 

A história familiar aumenta o risco de doença celíaca [32]. Essa hipótese pode justificar a osteoporose (não absorção de vitamina D) e a anemia (não absorção de ferro). O anticorpo anti-transglutaminase tecidual da classe IgA (anti-TTG IgA) é o exame de escolha para iniciar a investigação [33]. O paciente apresenta dosagem de vitamina D normal, perfil de ferro não compatível com ferropenia e anti-TTG IgA normal, diminuindo a possibilidade de doença celíaca. 

Das causas secundárias vistas na tabela 1, mieloma múltiplo pode causar anemia e osteoporose secundária. É preciso solicitar eletroforese de proteína, imunofixação e pesquisa de cadeias leves livres. 

A eletroforese de proteínas demonstrou a presença de componente monoclonal na região de gamaglobulinas, com concentração do componente monoclonal de 2,28 g/dL. A imunofixação das proteínas séricas indicou componente monoclonal IgG kappa. A pesquisa de cadeias leves livres revelou uma relação kappa/lambda aumentada, de 9,27. 

Ressonância magnética identificou fratura de T12 com redução de cerca de 5% da altura e fratura de L1 com redução da altura em torno de 50%, com retropulsão do muro anterior para o interior do canal vertebral, determinando estenose de canal vertebral. Além disso, havia traço de fratura subcondral em L5. Foram identificados sinais sugestivos de lesões ósseas líticas (figura 2).

Figura 2

A biópsia de medula identificou a presença de 28,5% de plasmócitos monoclonais.

A eletroforese de proteínas identificou uma gamopatia monoclonal. A principal doença hematológica associada à gamopatia monoclonal é o mieloma múltiplo. Nessa doença, a osteoporose ocorre por aumento da reabsorção óssea. Esse processo resulta em lesões ósseas líticas e/ou osteoporose, causando dor lombar e fraturas por fragilidade. Além disso, o mieloma múltiplo causa hipercalcemia, insuficiência renal e anemia.

Tabela 3

Os critérios diagnósticos para mieloma múltiplo estão na tabela 3. A biópsia de medula confirmou o diagnóstico de mieloma múltiplo. O paciente deve ser encaminhado ao hematologista para iniciar o tratamento.

A filha do paciente consultou os resultados hospitalares online e descobriu o diagnóstico de câncer antes de o pai ser comunicado pela equipe médica. Ela então procurou o médico, pedindo que o pai não fosse informado sobre o diagnóstico, por receio de agravar a depressão do paciente.

A solicitação de omissões de informações ao paciente pela família é uma situação frequente, também chamada de conspiração ou cerco do silêncio. Cada paciente tem aspectos psicológicos e sociais únicos, nem sempre contemplados nos estudos, necessitando de uma abordagem individualizada. A discussão sobre esse dilema pode ser estruturada em três pontos:

1. O que o paciente tem direito de saber?
2. O paciente tem o direito de não saber?
3. O paciente com depressão pode piorar o quadro se receber uma má notícia?

1. O que o paciente tem direito de saber?

O paciente tem o direito de ser informado sobre diagnóstico, prognóstico e opções terapêuticas. Esse princípio está respaldado na Constituição Brasileira, que defende a dignidade da pessoa humana e garante acesso à informação. 

O Código de Ética Médica médica proíbe que o médico deixe de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento. O código de ética respalda não informar ao paciente em situações em que a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal 

Ter informações sobre a doença é essencial para que o paciente possa participar do planejamento terapêutico e definir diretivas antecipadas de vontade. A autonomia do paciente depende do acesso à informação.

2. O paciente tem o direito de não saber?

O princípio da autonomia do paciente garante o respeito às suas escolhas. Não informar detalhes sobre diagnóstico ou prognóstico pode ser legítimo, desde que seja uma escolha do paciente.

Não há fatores que prevejam as preferências dos pacientes e há variações conforme a população estudada, possivelmente devido a fatores socioculturais [34]. Recomenda-se perguntar ao paciente o quanto deseja saber antes de dar más notícias e reafirmar que ele pode mudar de opinião a qualquer momento.

Quando o paciente não quer saber, esse desejo deve ser respeitado; porém, deve-se verificar se o motivo é medo ou ansiedade tratáveis. Esses aspectos podem ser abordados com acompanhamento psicológico. Suprimir emoções pode gerar mais estresse psicológico durante o curso de suas doenças [35]. 

3. O paciente com depressão pode piorar o quadro se receber uma má notícia?

O Código de Ética Médica abre exceção para não comunicar diretamente ao paciente quando a notícia possa lhe causar dano grave.

Pacientes com câncer têm sentimentos negativos quando têm dúvidas sobre a doença. Nem sempre a consulta médica e o esclarecimento de dúvidas mudam esses sentimentos, o que sugere que a resposta de cada paciente é individual [36].  Pacientes com câncer recentemente diagnosticado têm maior risco de tentativa de suicídio, transtornos de estresse pós-traumático e uso de drogas, principalmente aqueles com histórico de transtornos psiquiátricos [37]. Dessa forma, a dúvida da filha do paciente é compreensível.

Não há estudos que comprovem de forma definitiva que a comunicação de uma má notícia, por si só, gere piores desfechos psiquiátricos. O contexto (maneira como a notícia é dada, suporte oferecido) tem bastante influência. A equipe precisará avaliar os riscos da comunicação e estratégias de redução do impacto negativo.

Caso o paciente opte por receber as informações, os riscos podem ser reduzidos por meio de uma comunicação estruturada, pautada em empatia e clareza, aliada a um suporte psicossocial adequado. A comunicação adequada pode beneficiar o paciente nos aspectos psicológicos, mesmo em contextos como risco de exacerbação de transtornos depressivos ou ansiosos [38]. 

A tabela 4 indica fatores relacionados ao aumento na satisfação da comunicação e redução de ansiedade e depressão [39].

Tabela 4

Um dos protocolos que estrutura a comunicação de más notícias é o SPIKES [40], um mnemônico em inglês que divide a comunicação em 6 etapas:

• Setting: preparar o ambiente e garantir privacidade.
• Perception: explorar o que o paciente já compreende ou suspeita.
• Invitation: obter permissão para dar a informação e verificar o quanto deseja saber.
• Knowledge: informar de modo claro, em pequenas quantidades, sem termos técnicos excessivos.
• Emotions: lidar com as reações emocionais (por exemplo, choro, raiva e negação), validando sentimentos e oferecendo suporte.
• Strategy/Summary: planejar próximos passos, discutindo tratamentos possíveis ou encaminhando para acompanhamento psicológico.

Habilidades de comunicação podem ser ensinadas, mesmo para médicos experientes, que podem se tornar mais eficazes na transmissão de más notícias e no suporte emocional [41]. Há maior satisfação quando a notícia é dada presencialmente, com conversas de mais do que 10 minutos e com inclusão de informações do tratamento. A notícia em um local pessoal, como o consultório médico ou o quarto do hospital, trouxe mais satisfação do que quando dada em um local impessoal, como uma sala de radiologia ou de recuperação [42]. 

A mensagem principal é a de que o paciente tem o direito da escolha do quanto quer saber sobre sua doença e que há estratégias que reduzem os riscos de desfechos negativos psiquiátricos na comunicação de más notícias.

O dilema da filha reflete um tema sensível: equilibrar o desejo de proteger o paciente de más notícias e o direito do próprio paciente à informação e autonomia. Ela deve ser acolhida e seus sentimentos devem ser validados. O direito de escolha e a autonomia do paciente sobre sua saúde devem ser explicados. O médico deve marcar uma reunião familiar com objetivos claros e tempo suficiente para tirar dúvidas. A comunicação pode ser feita de forma estruturada, com suporte psicossocial e técnicas baseadas em evidência. O tratamento da depressão precisa ser iniciado e o plano de tratamento do mieloma múltiplo definido, com a participação do paciente, caso ele deseje.