Tratamento de Bactérias AmpC, CRAB e Stenotrophomonas maltophilia

Alguns locais usam acrônimos para agrupar essas bactérias (MYSPACE, SPICE…). Essas siglas colocam juntas bactérias com potenciais bastante distintos de produzirem AmpC, por isso é mais acurado discriminar quais têm maior ou menor potencial de desenvolverem resistência.

Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes (antiga Enterobacter aerogenes) e Citrobacter freundii são as bactérias com maior risco de produzirem AmpC [2]. Essas bactérias podem se tornar resistentes ao ceftriaxone durante o tratamento em 8 a 40% dos casos.

Vários outros organismos podem produzir AmpC, mas o seu potencial é menor ou desconhecido. Serratia marcescens, Morganella morganii e espécies de Providencia são alguns exemplos de germes com menor potencial de se tornarem resistentes. Já Hafnia alvei, Citrobacter youngae e Yersinia enterocolitica carregam o gene que produz a enzima, mas foram pouco estudadas.

Se a cultura mostrar E. cloacae, K. aerogenes ou C. freundii, deve-se evitar ceftriaxone ou ceftazidime, mesmo se o antibiograma mostrar que os germes são sensíveis ao antibiótico. A única exceção é em casos de cistite, em que o ceftriaxone pode ser utilizado.

Para germes em que o potencial de produção de AmpC é menor ou desconhecido existe mais incerteza. O documento considera razoável seguir os resultados das culturas (ou seja, dar ceftriaxone se a bactéria for sensível a esse antibiótico). Existe uma advertência em infecções com alta carga bacteriana e controle de foco reduzido (ex.: endocardite e ventriculite). Nessas situações, uma sugestão é utilizar cefepime ao invés de ceftriaxone, mesmo se a bactéria isolada for sensível a ceftriaxone.

O cefepime é uma boa opção para germes de alto risco quando a concentração inibitória mínima (MIC) é < 2 mcg/ml. Quando o MIC para cefepime é> 4 mcg/ml, recomenda-se um carbapenêmico. O documento aponta que há ressalvas quanto ao uso de piperacilina-tazobactam para infecções graves causadas por germes com alto risco de produção de AmpC.

A. baumannii é um bacilo gram negativo isolado com frequência em infecções associadas aos cuidados hospitalares. O mais comum é encontrar esse germe no trato respiratório ou em feridas crônicas.

O A. baumannii resistente a carbapenêmicos (CRAB) é um desafio terapêutico. Demonstra resistência a vários outros antibióticos, acomete pacientes vulneráveis e é difícil saber se está colonizando ou causando infecção de fato.

Em infecções leves, o documento orienta monoterapia preferencialmente com ampicilina/sulbactam. Outras opções são tigeciclina e polimixina B/colistina. Em casos graves, recomenda-se terapia combinada, apesar de a evidência ser escassa.

O sulbactam possui boa atividade contra Acinetobacter baumannii. A diretriz recomenda o uso de altas doses, que podem ser administradas na forma de ampicilina-sulbactam. A combinação ampicilina-sulbactam segue a proporção 2:1, ou seja, em cada 3 g dessa formulação, há 2 g de ampicilina e 1 g de sulbactam. A dose sugerida pela diretriz é de 27 g de ampicilina-sulbactam, que pode ser administrada em infusão contínua ao longo de 24 horas ou em doses de 9 g (6 g de ampicilina e 3 g de sulbactam) a cada 8 horas, com infusões de 4 horas de duração [3]. Em casos graves, a recomendação é que esse antibiótico faça parte do esquema terapêutico. Mesmo em casos de resistência no antibiograma, é razoável considerar o sulbactam, pois ainda assim pode ser efetivo.

A diretriz sugere não fazer meropenem combinado com polimixina sem um terceiro antibiótico e evitar antibióticos nebulizados em casos de pneumonia.

S. maltophilia é um bacilo gram negativo presente em ambientes com água. O germe está envolvido em infecções nosocomiais, acometendo pacientes vulneráveis, como aqueles com doenças pulmonares crônicas e neoplasias.

Em infecções leves, algumas opções são sulfametoxazol/trimetoprim (preferencial), tigeciclina e levofloxacino. Em infecções graves, sugere-se terapia combinada com sulfametoxazol/trimetoprim e outro agente ou monoterapia com sulfametoxazol/trimetoprim e acrescentar outro agente se resposta insatisfatória.