Tratamento de Bactérias AmpC, CRAB e Stenotrophomonas maltophilia
O aumento de bactérias multidroga resistentes deixa cada vez mais difícil o manejo de infecções hospitalares. A Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA) publicou um posicionamento sobre o tratamento de enterobactérias produtoras de AmpC, Acinetobacter baumannii produtor de carbapenemase e Stenotrophomonas maltophilia [1]. Abaixo os principais pontos do documento.
O que é uma betalactamase AmpC?
Betalactamases AmpC são enzimas produzidas por algumas bactérias que inativam antibióticos betalactâmicos. A produção dessas enzimas pode ser induzida pelo próprio uso de antibióticos. Isso pode levar ao seguinte cenário: uma bactéria isolada na cultura pode ser sensível a ceftriaxone e ceftazidime inicialmente, porém após o começo do tratamento pode produzir AmpC e se tornar resistente. Isso pode acontecer mesmo após poucas doses do antibiótico.
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Quais bactérias têm maior risco de produzirem AmpC induzida por antibióticos?
Alguns locais usam acrônimos para agrupar essas bactérias (MYSPACE, SPICE…). Essas siglas colocam juntas bactérias com potenciais bastante distintos de produzirem AmpC, por isso é mais acurado discriminar quais têm maior ou menor potencial de desenvolverem resistência.
Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes (antiga Enterobacter aerogenes) e Citrobacter freundii são as bactérias com maior risco de produzirem AmpC [2]. Essas bactérias podem se tornar resistentes ao ceftriaxone durante o tratamento em 8 a 40% dos casos.
Vários outros organismos podem produzir AmpC, mas o seu potencial é menor ou desconhecido. Serratia marcescens, Morganella morganii e espécies de Providencia são alguns exemplos de germes com menor potencial de se tornarem resistentes. Já Hafnia alvei, Citrobacter youngae e Yersinia enterocolitica carregam o gene que produz a enzima, mas foram pouco estudadas.
Que antibiótico escolher quando encontrar alguma bactéria capaz de produzir AmpC?
Se a cultura mostrar E. cloacae, K. aerogenes ou C. freundii, deve-se evitar ceftriaxone ou ceftazidime, mesmo se o antibiograma mostrar que os germes são sensíveis ao antibiótico. A única exceção é em casos de cistite, em que o ceftriaxone pode ser utilizado.
Para germes em que o potencial de produção de AmpC é menor ou desconhecido existe mais incerteza. O documento considera razoável seguir os resultados das culturas (ou seja, dar ceftriaxone se a bactéria for sensível a esse antibiótico). Existe uma advertência em infecções com alta carga bacteriana e controle de foco reduzido (ex.: endocardite e ventriculite). Nessas situações, uma sugestão é utilizar cefepime ao invés de ceftriaxone, mesmo se a bactéria isolada for sensível a ceftriaxone.
O cefepime é uma boa opção para germes de alto risco quando a concentração inibitória mínima (MIC) é < 2 mcg/ml. Quando o MIC para cefepime é> 4 mcg/ml, recomenda-se um carbapenêmico. O documento aponta que há ressalvas quanto ao uso de piperacilina-tazobactam para infecções graves causadas por germes com alto risco de produção de AmpC.
O que é e como tratar Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos?
A. baumannii é um bacilo gram negativo isolado com frequência em infecções associadas aos cuidados hospitalares. O mais comum é encontrar esse germe no trato respiratório ou em feridas crônicas.
O A. baumannii resistente a carbapenêmicos (CRAB) é um desafio terapêutico. Demonstra resistência a vários outros antibióticos, acomete pacientes vulneráveis e é difícil saber se está colonizando ou causando infecção de fato.
Em infecções leves, o documento orienta monoterapia preferencialmente com ampicilina/sulbactam. Outras opções são tigeciclina e polimixina B/colistina. Em casos graves, recomenda-se terapia combinada, apesar de a evidência ser escassa.
O sulbactam possui boa atividade contra Acinetobacter baumannii. A diretriz recomenda o uso de altas doses, que podem ser administradas na forma de ampicilina-sulbactam. A combinação ampicilina-sulbactam segue a proporção 2:1, ou seja, em cada 3 g dessa formulação, há 2 g de ampicilina e 1 g de sulbactam. A dose sugerida pela diretriz é de 27 g de ampicilina-sulbactam, que pode ser administrada em infusão contínua ao longo de 24 horas ou em doses de 9 g (6 g de ampicilina e 3 g de sulbactam) a cada 8 horas, com infusões de 4 horas de duração [3]. Em casos graves, a recomendação é que esse antibiótico faça parte do esquema terapêutico. Mesmo em casos de resistência no antibiograma, é razoável considerar o sulbactam, pois ainda assim pode ser efetivo.
A diretriz sugere não fazer meropenem combinado com polimixina sem um terceiro antibiótico e evitar antibióticos nebulizados em casos de pneumonia.
O que é e como tratar Stenotrophomonas maltophilia?
S. maltophilia é um bacilo gram negativo presente em ambientes com água. O germe está envolvido em infecções nosocomiais, acometendo pacientes vulneráveis, como aqueles com doenças pulmonares crônicas e neoplasias.
Em infecções leves, algumas opções são sulfametoxazol/trimetoprim (preferencial), tigeciclina e levofloxacino. Em infecções graves, sugere-se terapia combinada com sulfametoxazol/trimetoprim e outro agente ou monoterapia com sulfametoxazol/trimetoprim e acrescentar outro agente se resposta insatisfatória.
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