Dexmedetomidina para Sedação e Agitação
A dexmedetomidina, mais conhecida pelo nome comercial precedex®, é um sedativo cada vez mais encontrado nas unidades de terapia intensiva (UTI). Uma revisão recente publicada na revista Intensive Care Medicine avaliou se a dexmedetomidina é capaz de reduzir delirium na UTI quando comparado a outros sedativos [1]. Vamos ver o que essa revisão acrescentou e rever o uso da dexmedetomidina.
Características da dexmedetomidina
A dexmedetomidina é um alfa 2 agonista de ação central. A medicação tem propriedades ansiolíticas e sedativas, com algum efeito analgésico. Outras medicações utilizadas para sedação em UTI, como os benzodiazepínicos e o propofol, atuam no receptor do ácido gama-aminobutírico. Em tese, a ação extremamente seletiva da dexmedetomidina possibilitaria uma maior facilidade de despertar, ausência de depressão respiratória e melhor qualidade de sono.
Apesar de os dados serem heterogêneos, algumas evidências apontam que a dexmedetomidina pode reduzir o tempo de ventilação mecânica e a incidência de delirium na UTI [2]. Análises de custo efetividade sugerem que utilizar a medicação pode reduzir custos, especialmente por conta do tempo reduzido de ventilação mecânica [3].
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Administração
A dexmedetomidina está disponível em ampolas com 2ml na concentração de 100 mcg/ml, devendo ser administrada em bomba de infusão. Uma diluição comum é utilizar 2 ampolas (4 ml) em 96 ml de NaCl 0,9%, ficando com uma solução de 4 mcg/ml. A dose de manutenção é de 0,2 a 1,5 mcg/kg/h. O fabricante recomenda uma dose em bolus inicial de 1 mcg/kg em 10 minutos, mas que comumente não é feita na prática. Imaginando um paciente de 70kg utilizando a diluição sugerida, isso corresponde de 3,5 ml/hora até 26,2 ml/hora.
O início de ação da dexmedetomidina é relativamente lento quando comparado com outros sedativos. Após uma dose de bolus, os efeitos só são observados depois de aproximadamente 10 minutos. Assim, recomenda-se uma titulação lenta da velocidade de infusão da droga, a cada 30 minutos. Incrementos mais rápidos podem resultar em hipotensão.
Não existe recomendação específica para pacientes idosos ou com comprometimento renal ou hepático. É prudente começar com doses baixas e titular lentamente nessa população.
Uma opção no desmame de dexmedetomidina é fazer a transição para clonidina [4]. Os pacientes precisam estar com o trato gastrointestinal funcionante e a dose de clonidina variou de 0,2 a 0,5mg a cada 6 horas. Essa transição tem o potencial de redução de custos, considerando a diferença de preço entre as duas medicações.
Efeitos adversos
Os eventos adversos relatados incluem hipotensão, hipertensão, náuseas e bradicardia. A droga pode causar tanto hipotensão ou hipertensão, dependendo se o que predomina é a ação vasodilatadora alfa 2 central ou vasoconstritora pelo alfa 2 periférico. Existe risco de abstinência, assim a droga não deve ser suspensa abruptamente. Bradicardia e hipotensão podem ocorrer caso a dose em bolus seja feita.
Por conta dos riscos hemodinâmicos, todo paciente recebendo dexmedetomidina precisa estar com monitorização contínua.
O que essa nova evidência acrescenta?
Esse artigo foi uma revisão sistemática e metanálise incluindo 77 trabalhos avaliando se dexmedetomidina reduz delirium comparado com outros sedativos. Os dados de 11.997 pacientes foram analisados. Os pesquisadores encontraram que a droga parece reduzir delirium comparado com outros sedativos (RR 0,67, IC 95% 0,55 - 0,81), as custas de aumento do risco de bradicardia e hipotensão.
Essa achado está alinhado com uma recente diretriz prática publicada na Intensive Care Medicine que sugere o seguinte: “Em pacientes adultos de UTI em ventilação mecânica, sugerimos o uso de dexmedetomidina em vez de outros agentes sedativos, se os efeitos desejáveis, incluindo a redução do delirium, forem vantajosos em relação aos efeitos indesejáveis, incluindo o aumento da hipotensão e bradicardia” [5].
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